심부전 환자의 성공적인 자가간호를 위해서는 단순히 심부전 환자교육에만 초점을 두는 것에서 벗어나, 일상생활에서 서로 밀접한 관계를 맺고 있는 가족 돌봄제공자의 참여를 함께 고려한 중재전략이 중요하겠다[27,28]. 이에 본 연구는 심부전 환자와 가족 돌봄제공자를 대상으로 시행된 다이애딕 중재 프로그램의 특성과 효과를 체계적으로 고찰한 연구를 시도하였다.

먼저 본 체계적 고찰연구에 포함된 분석대상 논문의 일반적 특성을 살펴보면, 분석대상 6편 모두 병원기반 다이애딕 중재연구들이었다. 이는 의료진이 단순히 심부전 환자의 증상관리에만 초점을 두지 않고 환자의 치료 또는 예후에 영향을 미치는 가족 돌봄제공자도 함께 고려한 질환관리가 중요함을 인지하고 있다고 할 수 있다[12]. 그러나 태국에서 수행된 1편[9]을 제외한 5편은 모두 유럽과 북미를 중심으로 시행되어져, 다이애딕 중재의 실제적 효과와 효과적인 프로그램 구성을 위해서는 국내는 물론 다양한 국가에서 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 대상의 다이애딕 중재가 개발될 필요가 있겠다. 본 체계적 고찰에 포함된 다이애딕 중재연구에 참여한 대상자의 평균 연령은 65세 이상이 6편 중 4편으로 가장 많았고[9,10,23,25], NYHA 기능적 분류를 보고한 4편 모두 Ⅱ-Ⅲ 단계의 대상자가 가장 많이 포함되었다[9,10,23,24]. 이는 65세 이상의 노인 심부전환자의 인지기능 수준이 낮을수록 자가관리 이행이 떨어지고 부정적인 건강 결과를 야기하므로[29,30] 노인 심부전 환자와 가족을 대상으로 다이애딕 중재와 NYHA Ⅱ-Ⅲ 단계의 자가간호가 중요한 그룹[31]에서 다이애딕 중재연구가 많이 시도되고 있음을 유추할 수 있다. 특히 NYHA 중증도 분류단계가 높을수록 적절한 자가간호가 이루어지지 않을 경우 재입원과 사망률이 높고[31], 인지적 또는 신체적 기능 저하로 인해 환자 개인만의 노력만으로 효과적인 건강관리를 유지하는 데 제한이 있으므로[32], 심부전 환자의 질환관리에 대한 긍정적인 인식과 생활습관 개선을 위해서는 가족 구성원의 적극적인 참여를 바탕으로 한 보다 많은 수의 다이애딕 중재 연구가 시행될 필요가 있다. 또한 가족 돌봄제공자의 유형을 살펴보면, 배우자가 가장 많았고 배우자로 한정된 다이애딕 중재 또한 3편[10,23,25]으로, 이들 배우자의 평균 연령은 67세로 나타났다. 국내 심부전 환자 대상 연구들에 의하면 배우자가 있는 심부전 환자의 경우 독거 환자나 배우자 이외의 동거가족이 있는 환자에 비해 자가간호 이행률이 높다고 보고하였다[33,34]. 이는 심부전 환자 치료계획 수립 시, 배우자가 있는 심부전 환자의 경우, 배우자를 적극적으로 치료관련 의사결정에 참여할 수 있도록 하는 방안이 필요함을 시사한다. 그러나, 본 연구결과 심부전 환자의 배우자 또한 주로 고령임을 감안할 때, 의료진들은 노인 부부 중심의 맞춤형 다이애딕 중재를 우선적으로 고려할 필요가 있겠다. 한편, 가족 돌봄제공자가 자녀인 경우와 친척 및 지인인 관계로 보고한 2편[9,26]의 논문에서는 연구에 참여한 대상자 수가 7명에서 21명이었고 평균 연령 범위도 39세에서 46세로 상대적으로 젊으므로, 노인 부부 중심의 다이애딕 중재와 다른 결과가 나타날 수 있다. 따라서, 향후 가족형태나 돌봄제공자의 연령층을 고려한 다양한 가족특성을 고려한 다이애딕 중재연구들을 시도할 필요가 있다. 나아가 환자와 가족 모두의 건강상태와 삶의 질을 향상시키기 위한 목적의 다이애딕 중재를 계획한다면, 가족 돌봄제공자의 범주를 단순 혈연관계나 현재 함께 거주하고 있다는 사실만으로 한정하지 말고, 장기간에 걸친 환자의 질환관리에 지속적인 관심을 가지고, 주된 돌봄역할을 하는 대상자가 누구인 지를 파악하는 것이 연구수행 전 면밀한 고려가 요구된다.다음으로 본 연구에 포함된 분석대상 논문들의 문헌의 질을 평가한 결과, 연구자와 대상자인 환자와 가족 돌봄제공자에 대한 눈가림이 1편[9]을 제외한 나머지 5편[10,23–26]의 논문에서 이루어지지 않았고 환자와 가족 돌봄제공자의 결과평가에 대한 눈가림 또한 4편[10,23,25,26]이 불확실한 것으로 나타났다. 심부전 환자와 가족 돌봄제공자를 대상으로 이루어지는 다이애딕 중재는 교육과 심리적 지지가 중재내용의 주를 이루는 특성상 연구 대상자와 연구자를 철저하게 눈가림을 시행하고 환자 결과를 평가 시에도 눈가림을 시도하는 것은 현실적으로 어려움이 있다고 보여진다. 다음으로 다이애닉 중재프로그램의 보고에 대한 질을 평가한 결과, 중재를 적용한 연구장소에 대한 기술은 6편 모두 충실히 보고하고 있었다. 그러나, 중재 적용시 활용된 자원이나 개발과정에 대한 기술이 부족하거나[9,23] 각 중재 세션별 실시한 중재내용을 구체적으로 보고하지 않은 논문도 3편[9,10,23]으로 나타났다. 특히 중재 프로그램 적용방법에 대한 기술 측면에서 1편[26]을 제외한 5편 모두 보고내용이 불충분한 것으로 확인되었다. 따라서 향후 다이애딕 중재프로그램 개발 시 프로그램의 설계과정과 적용단계별 상세 내용을 기술하여 다양한 인구사회학적 배경과 질병관련 특성을 가진 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 참여 프로그램을 적용할 수 있도록 관련 의료진들과 연구자 간 긴밀한 협조가 필요하겠다.본 연구의 주요 연구목적인 심부전 환자와 가족 돌봄제공자를 위한 다이애딕 중재 프로그램 내용과 효과를 살펴본과, 본 연구에 최종 선정된 6편의 다이애딕 중재 프로그램은 간호사 주도 심리교육 중재, 환자-가족 교육프로그램, 가족 파트너십 중재, 심리교육지지 중재, 모바일 건강 서비스 중재, 가족참여 교육프로그램으로 다양한 명칭으로 표현되고 있었다. 그러나 분석된 문헌들은 교육 중재[9,10,24]와 면대면과 전화를 활용한 상담 중심의 심리지지 중재[9,10,23–25] 또는 소책자, DVD, CD-ROM, 자동음성장치 등의 전달매체를 중심[9,10,23,24,26]으로 활용하였다. 또한 분석 대상 논문에 포함된 다이애딕 중재프로그램들은 대개 심부전 증상과 관련된 모니터링, 생활 개선을 위한 자가간호 내용 뿐 아니라 환자와 가족 돌봄제공자 간의 상대방에 대한 인식과 관계성 향상에 관한 내용까지 포함하고 있었다. 특히 선정된 다이애딕 중재 내용 구성은 심부전 환자의 건강상태와 요구도를 우선적으로 고려하여 교육이 6편 모두에 포함되었고, 중재의 전달 방식은 일대일 대면 상담과 전화 상담, 소식지와 소책자 및 DVD와 같은 교육자료, 컴퓨터나 모바일, 이메일 등 다양한 방법들이 활용되고 있었다. 분석대상 6편 중 1편[26]만이 모바일 기기를 활용한 다이애딕 중재를 적용하였는데, 심부전 환자 가족에게 환자관련 내용을 매주 상호 피드백하고, 위험 증상이 있을 때는 팩스 둥울 이용해 의료진과 상호협력하는 프로그램을 수행하여, 환자와 가족 모두의 삶의 질 개선에는 통계적 유의한 결과를 보이지않았으나, 중재 후 6개월과 12개월째의 규칙적인 약물복용률은 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 높게 나타났다. 기존 선행연구들에 의하면 모바일이나 태블릿 PC 등의 다양한 디지털 기기들을 적절히 활용하는 다이애딕 중재들은 환자와 가족의 건강상태와 변화를 입력하고 모니터링하고 위험 증상시 적절한 피드백을 받는데 활용될 수 있는 장점이 있다[35,36]. 따라서 심부전 환자-가족 대상 다이애딕 중재 프로그램 시 모바일 기기 또는 원격모니터링을 활용한 프로그램도 시도할 필요가 있다. 한편, 선정된 논문에서 다이애딕 중재 효과를 확인하기 위한 종속변수는 환자와 가족 돌봄 제공자의 지각된 자아조절, 심부전 지식, 우울, 자가간호 이행, 약물복용 이행, 의사소통, 삶의 질 등 다양한 변인들이 활용되었다. 삶의 질을 결과변수로 중재효과를 살펴본 논문 5편[9,10,23,25,26]에서 2편[9,25]의 연구에서 다이애딕 중재프로그램으로 환자와 가족 삶의 질 개선에 효과가 있었음을 보고하였는데, 이 두 논문에서 개별적인 면대면 교육을 6개월 이상으로 설계한 공통점이 발견되었고 심리교육 중재는 특히 정서적 지지 차원에서 중재효과가 있음이 확인되었다. 이러한 결과를 바탕으로, 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 참여 다이애딕 중재 개발시 중재 기간과 구성내용 및 중재 전달 방식에 대한 신중한 고려 뿐만아니라, 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 모두의 신체적, 정신적 건강상태를 증진키실 수 있도록 다이애딕 중재목표를 설정하여, 심리사회적 결과변수 뿐 아니라 객관적인 임상검사 결과 등도 적극 활용하여 중재효과를 측정하는 것이 필요함을 알 수 있다. 본 체계적 고찰 결과, 분석대상 논문의 과반수 이상이 환자측면의 결과변수에만 초점을 두고 있고[24–26] 가족 돌봄제공자 관련 결과변수 혹은 환자-가족을 함께 측정한 다이애딕 결과변수들은 상대적으로 부족하였다. 이는 심부전 가족 돌봄제공자 또는 환자-가족 다이애딕 변수를 측정할만한 표준화된 도구가 부족한 것과 관련있다. 따라서 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 대상 다이애딕 중재프로그램 적용시 중재효과를 측정할 수 있는 신뢰도와 타당도가 확보된 도구개발이 요구된다. 또한, 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 모두에게 적용할 수 있는 측정도구가 개발된다면, 환자와 가족 돌봄제공자 간 상호작용 효과나 메타분석 결과를 도출하는 데 유용할 것이다.

본 체계적 고찰연구는 한글과 영어로만 된 논문만을분석대상으로 하였으며, 심부전 환자와 가족 돌봄제공자를 하나의 단위로 간주한 다이애딕 중재연구만을 포함하였다는 제한점이 있다. 본 연구를 통해 다이애딕 중재연구의 효과를 일반화하기에는 논문의 편수가 부족할 뿐 아니라 분석 논문들 간의 이질성이 높아 지속적인 연구결과가 축적된 후에 다이애딕 중재효과를 검증할 필요가 있겠다. 이러한 제한점에도 불구하고, 본 연구를 통해 심부전과 같은 만성질환의 경우 환자중심 또는 가족참여와 같은 개별접근이 아닌 환자와 주 돌봄제공자를 하나의 간호단위로 간주하는 다이애딕 접근이 만성질환을 가진 환자와 가족 모두의 삶의 질 증진에 기여할 수 있는 가능성을 시사하였다. 이에 보건의료전문가들은 중·장기적 만성질환자 관리를 계획함에 있어 환자와 가족 돌봄제공자를 함께 고려하여 효과적인 병원기반의 퇴원교육과 지역사회 연계형의 만성질환 관리 방안을 다각적으로 마련할 필요가 있겠다.

본 체계적 고찰 결과, 2012년 이후 병원기반의 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 대상 다이애딕 중재연구가 이루어지고 있었으나 6편에 불과하여, 대규모의 다기관 무작위 대조군 실험연구가 필요함을 알 수 있었다. 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 대상 다이애딕 중재에 참여한 연구대상자의 평균 연령은 65세 이상이 4편, 가족 돌봄제공자의 경우 배우자로 한정한 논문은 3편, 심부전 환자의 중증도를 반영하는 NYHA 기능적 분류는 Ⅱ-Ⅲ 단계에 해당하는 대상자가 4편으로 가장 많았다. 다이애딕 중재프로그램의 적용 기간은 최소 3개월부터 최대 8개월로 다양하였으며, 중재유형은 5편이 심리사회적 교육중재에 해당하였고 1편이 모바일 기반 다이애딕 중재였다. 분석대상 논문별 중재효과를 측정하는 변인으로 삶의 질이 가장 많이 적용되었고, 삶의 질의 경우 2편의 연구에서 다이애딕 중재프로그램 적용 후 환자와 가족 모두 삶의 질 개선 효과가 있었음을 보고하였다. 그러나, 분석대상 논문 모두 다양한 결과변수와 측정도구를 사용하고 있어 메타분석을 실시할 수 없었으며, 다이애딕 중재효과로 환자측면의 결과는 6편이었던 반면, 가족 돌봄제공자 측면과 환자와 가족돌봄제공자 간의 다이애딕 측면의 결과보고는 소수에 불과하였다. 향후 많은 수의 다이애드를 포함한 다기관, 다국적의 심부전 환자-가족 돌봄제공자 참여 다이애딕 중재연구가 시도될 필요가 있으며, 다이애딕 중재효과를 측정할 수 있는 표준화된 도구개발 및 디지털 의료환경을 반영한 하이브리드 형태의 심리사회 교육중재 프로그램 등의 개발이 요구된다.