본 연구는 2012년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 5년간 척추수술을 시행한 환자의 전자의무기록을 분석하여 척추수술 후 장폐색의 발생률과 장폐색 발생의 관련요인을 파악하였다. 자료분석 결과 척추수술환자의 장폐색 발생율은 16.2%였으며, 장폐색 발생군과 비발생군 간에 환자의 일반적 특성 중 직업 유무과 수술 전 기동장애 정도, 척추수술 관련특성 중에서는 수술시 자세, 배액량, 배액관 유지기간, 마약성 진통제의 사용여부, 수술 후 측정한 혈색소, 혈청단백질, 알부민, CRP 수치, 그리고 수술 후 장운동 관련 특성인 침상안정기간과 장운동 시작일에서 유의한 차이가 있었다.

본 연구에서는 5년간 척추수술을 받은 총 대상자 253명 중 단순 복부 x-ray 촬영으로 장폐색이 진단된 대상자는 41명으로 장폐색 발생률은 16.2%였다. 이러한 결과는 척추 기형수술 환자에서 수술 후 장폐색 발생율을 18.4% 로 보고한 선행연구[11] 결과와 비슷하였지만 측요부 척추간 융합술 환자에서는 7.0% [18], 후방교정술을 실시한 척추측만증 환자에서 6.7% [4], 척추수술을 포함하여 다양한 정형외과적 수술환자를 대상으로 한 연구[6]에서는 2.1%로 보고하여 연구결과에 차이를 보였다. 일반적으로 외과적 수술 중 복부 수술 후 장폐색의 발생이 높은 것으로 보고되고 있는데, 대장 수술환자의 장폐색 발생율 14%[24], 대장암 수술환자에서는 15.9% [10]로 보고하여 본 연구의 대상자인 척추수술환자의 장폐색 발생율과 비슷하였다. 척추수술 환자를 대상으로 하는 선행연구에서 수술 후 장폐색 발생율이 일관적이지는 않아 반복연구의 필요성이 있다고 판단되지만, 본 연구결과를 근거로 의료진과 환자 모두 수술 후 장폐색 발생율이 높음을 인지하고 장폐색의 조 기발견이나 예방을 위한 관심과 주의가 필요함을 인지해야 하겠다.

장폐색으로 진단된 41명의 환자 중 장폐색 발생일은 수술 후 1일째에 가장 많았고(34.2%), 장폐색 발생환자의 68.4%가 수술 후 1∼3일 이내에 발생하는 것으로 조사되어 이 기간 동안 집중적으로 장폐색의 조기발견을 위해 관심을 가질 필요가 있겠다. 척추측만증 소아환자를 대상으로 수술 후 장폐색의 관련증상으로서 복부불편감을 조사한 연구에서는 복부불편감의 발생시기가 수술 후 2∼3일에 가장 빈번한 것으로 보고하여 본 연구의 장폐색 발생시점과 유사하였다[4]. 그러나 본 연구에서는 척추수술 7일에도 장폐색의 발생이 14.6%를 차지하여 수술 후 초기뿐만 아니라 수술 1주일 이후에도 연장된 장폐색이 발생할 수 있음에 주의해야 할 것으로 판단된다.

척추수술 후 장폐색의 발생과 관련있는 일반적 특성으로 발생군과 비발생군 간에 나이, 직업유무, 수술 전의 기동장애 정도에서 유의한 차이가 있었다. 장폐색 발생군의 평균나이는 68.44±8.08세로 비발생군의 60.50± 13.78세에 비해 유의하게 높았는데, 다변량 회귀분석에서 환자의 나이가 60세 이상일 때 60세 미만 보다 장폐색의 발생률이 3.98배 증가하였다. 이러한 결과는 정형외과 수술환자를 대상으로 한 Lee 등[6]과 복부수술 환자를 대상으로 한 연구[13,25]에서 나이가 장폐색 발생과 관련성이 높았다는 결과를 지지하지만, Al Maaieh 등[18]의 연구에서는 장폐색 발생의 위험요인은 아니었다. 본 연구의 대상자들은 척추협착증, 척추전위증, 추간판탈출증과 같은 만성적인 척추의 퇴행성 질환을 앓아온 환자로서, 장폐색 발생군이 비발생군과 비교하여 수술 전 시점에서 정상적인 보행이 가능했던 대상자가 적었고 직업을 갖고 있는 대상자도 적었다. 일반적으로 직업을 갖고 있지 않거나 보행에 장애를 가진 대상자는 그렇지 않은 경우보다 신체활동의 제한이 많을 것으로 예상할 수 있는데, 신체활동의 저하는 복부근육의 수축을 제한하여 만성적으로 장운동의 저하를 갖고 있는 것으로 보고되었다[26]. 장운동 저하는 대변이 대장 내 머무는 시간을 연장시킴으로서 수분을 흡수하여 변비가 초래되는데, 이것도 장폐색의 또 다른 위험요인이 될 수 있다[6,27]. 또한 본 연구에서는 수술 후의 장운동에 영향을 미칠 것으로 판단되는 수술 후 침상안정 기간과 방귀나 장음 청진 시점을 조사하였는데, 장폐색 발생군의 침상안정 기간이 비발생군 보다 유의하게 길었고, 장에서 가스가 통과되는 시점도 늦은 것으로 확인되었다. 이러한 결과들을 통해 환자가 고령이라는 조건과 수술 전과 후의 신체활동의 감소는 장운동에 영향을 미침으로써 장폐색 발생을 높일 수 있는 관련요인으로 판단된다. 또한 본 연구에서는 장폐색 발생군에서 심혈관 질환을 동반하고 있는 경우가 비발생군 보다 많았다. 대상자의 심혈관 질환 유무와 나이를 60세 이하와 60세 이상 군으로 구분하여 교차분석한 추가분석에서 60세 이상 군에서 심혈관 질환을 동반하고 있는 경우가 유의미하게 많은 것으로 분석되어 환자들의 이런 특성들이 장폐색 발생과 관련이 있을 것으로 예상된다. 그러므로 환자들의 수술 전과 후의 신체활동 조건이나 질병여부 그리고 인구학적 특성 간의 관련성을 고려하여 수술 후 장폐색 발생의 위험성을 사정할 필요가 있으며, 특히 수술 후 최대한 빠르게 신체활동을 시작함으로써 장운동의 회복을 돕는 간호중재가 필요하다고 하겠다.

본 연구결과 장폐색 발생군과 비발생군 간에 척추수술의 특성 중 마취시간, 수술자세, 총배액량, 수술 후 배액관 유지기간, 마약성 진통제의 사용 유무에 유의한 차이가 있었다. 장폐색 발생군의 마취시간은 비발생군 보다 길었는데, 로지스틱 회귀분석에서 마취시간이 5시간 이상일 경우가 5시간 미만인 경우보다 장폐색 발생률이 2.80배 증가하는 것으로 분석되었다. Al Maaieh 등[18]의 연구에서는 수술 시간이 위험요인으로 확인되지는 않았지만 Wright 등의 연구[11]에서는 두군 간에 수술시간이 장폐색군에서 유의하게 길었다. 대장수술환자의 장폐색 위험요인을 분석한 Chapuis 등[23]의 연구에서는 수술시간이 3시간 이상일 경우 3시간 미만 보다 장폐색 발생이 1.6배 증가하는 것으로 보고하여 본 연구결과와 유사한 결과를 보고하였다. 일반적으로 마취시간이 길어지면 마취제의 사용량도 많아지게 되는데, 장시간의 마취제 사용은 교감신경을 자극함으로써 장운동을 저하시켜 장폐색 발생을 높이는 것으로 보고된다[21]. 그러므로 예상 수술시간이 길거나 실제 수술시간이 길었던 환자를 대상으로 장폐색 발생에 대한 관심을 높일 필요가 있겠다.

척추수술은 수술과정 상 절골술을 시행하기 때문에 수술 시 실혈량이 많을 뿐만아니라 수술 후에도 배액량이 많은 수술에 속하는데[28], 척추수술 시 배약량이 많을수록 체액불균형과 빈혈을 초래할 수 있다[29]. 본 연구에서는 장폐색 발생군과 비발생군 간에 수술 동안의 실혈량에는 차이가 없었지만 수술 후 총배액량은 장폐색 발생군이 비발생군 보다 유의하게 많았으며, 수술 후 배액관 유지일도 비발생군 보다 유의하게 길었다. 수술 후 배액량이 많으면 혈색소 감소와 혈장의 손실이 커질 수 있는데, 본 연구에서는 수술 직후 두 군 간에 혈색소량에는 유의한 차이가 없었으나 수술 후 3일째에 장폐색 발생군의 혈색소량이 비발생군 보다 낮았고 수치상으로 실제 빈혈상태가 심하였음을 확인할 수 있었다. Fineberg 등[14]은 요추수술 시 실혈로 인해 빈혈이 발생한 경우 장폐색이 1.6배 증가함을 보고하였고, 척추수술 후 장폐색이 발생한 군에서 혈액손실양이 유의하게 많았음을 보고하였다[11,18]. 대장수술 후 장폐색 발생 연구에서도 적혈구 수혈이 장폐색의 위험을 1.9배 높이는 것으로 분석되어[16] 본 연구결과를 지지하였다. 또한 수술 직후와 수술 후 3일 시점에서 장폐색 발생군의 혈청 단백질 농도는 비발생군 보다 낮았고, 알부민 수치도 수술 후 3일째 시점에서 비발생군 보다 낮아 저알부민혈증을 나타내었다. 혈색소, 혈청 단백질과 알부민의 과 같은 혈액 성분의 급작스런 저하는 연장된 장폐색 발생과 관련이 있는데[16], 기전은 명확하지 않으나 혈액성분을 보충하기 위한 과도한 정질액의 주입이 뒤따르면서 위장관의 부종을 초래하거나, 교감신경과 스트레스성 내분비 반응을 증가시켜 장운동을 억제하는 것으로 설명하고 있다[30]. Weimann 등[31]은 위장관 수술환자 연구에서 수술 후 혈청 알부민이 3.0 g/dL 미만일 경우 장폐색의 위험이 높아짐을 제시하였다. 이와 함께 장폐색 발생군에서 수술 후 3일 째의 몸 안의 염증상태를 나타내는 C-반응성 단백 수치(CRP)가 비발생군 보다 유의하게 높았다. CRP 상승은 복부관련 수술 후 발생하는 장폐색과 유의한 상관관계를 갖고 있고[12,32], 또 기계호흡을 하는 중환자에서도 혈중 백혈구 수치가 높을수록 장폐색이 더 잘 발생하는 것으로 보고되어 염증과 장폐색 발생 간에 밀접한 관련성을 보여주고 있다[33]. 그러므로 수술적 특성 중 의미있게 분석된 혈액학적 지표의 변화를 철저하게 모니터링 해야 할 필요가 있겠다.

본 연구에서는 척추수술 시 수술 접근 방식에 따라 장폐색 발생에 차이가 있는지를 확인한 결과 비발생군에 비해 장폐색 발생군에서 엎드린 자세에서 등 쪽으로 접근하는 수술방식보다는 앙와위 자세에서 복부로 접근하는 수술방식을 적용한 환자가 유의하게 많은 것으로 분석되었다. 이런 결과는 척추간 융합술 시 등쪽으로 접근하는 것 보다는 복부 쪽으로 접근하는 경우 장폐색의 발생이 더 많았다는 선행연구를 지지한다[18,19,34]. 척추융합술은 전방, 후방, 측방의 접근방식을 적용할 수 있는데, 전방 접근 방식은 척추궁까지 전체 접근이 가능하고 실혈량을 줄이며 수술시간이 후방 접근방식 보다 짧다는 장점을 갖지만[35], 복부로 접근하는 척추수술은 결국 장수술과 유사하게 위나 장의 미주신경 가지를 자극하게 되기 때문에 교감신경을 흥분시켜 장운동 저하를 초래함으로써 장폐색의 발생을 높인다[12]. 또한 척추수술 후 대부분의 환자들은 통증조절을 위해 마약성 진통제가 포함된 자가 통증조절장치를 이용하는데, 본 연구에서는 수술 후 자가 통증조절장치를 이용한 통증조절 이외에 추가로 마약성 진통제의 사용에 대해 두 군 간의 차이를 분석한 결과 장폐색 발생군에서 추가적으로 사용한 마약성 진통제의 사용이 비발생군 보다 유의미하게 많았다. 이 결과는 마약성 진통제의 사용이 장폐색의 위험요인이라고 보고한 선행연구 결과를 지지하는 것으로[7,20–22], 마약성 진통제가 opioid 수용체를 활성화함으로써 장운동을 억제하여 장폐색을 초래하는 것으로 설명된다[7,20]. 마약성 진통제의 이런 부작용 때문에 수술 후 통증 조절을 위해 가능한 범위 내에서 마약성 진통제 사용 이외에도 비마약성 진통제의 병용을 고려할 것을 제시한 바 있다[36]. 그러므로 임상현장에서는 척추수술 전, 중, 후의 수술 전 과정에서 장폐색 발생과 밀접한 관련성을 가진 것으로 확인된 척추수술 관련변수들을 면밀하게 지속적으로 모니터 함으로써 장폐색의 발생을 예방하거나 조기 발견하기 위한 간호중재를 수행해야 하겠다.

이상에서 살펴본 바와 같이 척추수술 환자의 수술 후 장폐색 발생은 환자의 일반적 특성, 척추수술 특성, 수술 후 혈액학적 지표, 수술 전후의 신체활동 정도 등 여러 가지 요인들과 밀접한 관련이 있는 것으로 분석되었다. 본 연구결과는 척추수술 환자의 수술 후 장폐색 발생의 예방과 조기 발견을 위한 임상 근거를 제시하였다는 측면에서 간호학적 의의가 있다고 하겠다. 이러한 결과에도 불구하고 본 연구는 몇 가지 제한점을 갖는다. 첫째, 본 연구결과는 일개 대학병원에서 수집된 5년간의 척추수술환자 의무기록을 분석한 것이므로 연구결과를 전체 척추수술 환자에게 일반화 하는데 제한점을 갖는다. 둘째, 본 연구는 기록되어 있는 전자의무기록을 후향적으로 조사한 연구로서 기록오류에 의한 결과의 오류를 배제할 수 없다.

본 연구에서는 5년간의 척추수술을 받은 환자들의 전자의무기록을 분석한 결과 척추수술 환자의 장폐색 발생률은 16.2%였으며, 평균 발생일은 수술 후 4.6±3.486일이었다. 또한 장폐색 발생의 관련요인으로는 일반적 특성으로 나이, 직업유무, 수술 전 보행가능 정도, 순환기 질환 유무, 수술 관련특성으로는 수술자세, 마취시간, 총배액량, 마약성 진통제 사용유무, 수술 후 혈액특성으로는 혈청단백질과 알부민, 혈색소, CRP, 수술 후 장운동 관련 변수로는 수술 후 침상안정 기간과 장운동 시작일이 확인되었다. 장폐색 발생의 관련요인 중 일반적 특성과 척추수술 관련특성만을 독립변수로 투입한 다변량 로지스틱 분석에서는 나이와 마취시간이 장폐색의 위험요인으로 확인되었다.

이상의 연구결과는 임상에서 척추수술을 실시하는 환자를 대상으로 장폐색의 발생 가능성을 사전에 평가하고 장폐색 환자를 조기 발견하는데 활용될 수 있을 것으로 생각한다. 위 결론을 토대로 다음을 제언한다.

첫째, 척추수술 환자의 자료를 확대하여 장폐색 발생요인을 확인하는 반복연구를 제안한다. 둘째, 전향적 조사연구를 통해 척추수술 환자의 장폐색 관련요인을 확인하는 연구를 제언한다. 셋째, 본 연구결과를 활용하여 척추수술 후 장폐색 발생의 예방과 조기발견을 위한 표준지침서 개발을 제안한다.