서 론
1. 연구의 필요성
중환자실은 간호필요도가 높은 중증의 환자가 입실하는 곳으로, 신속하고 정확한 의사결정과 의료행위가 환자의 생명유지 및 환자안전과 직결된다[1]. 집중적이고 고난도의 의료행위를 수행하기 위해 중환자실에서는 일반병동보다 높은 수준의 간호사 배치가 요구되며, 중환자실 간호사 배치수준은 환자결과 및 의료의 질과 밀접하게 관련된다[2,3]. 간호사 배치수준이 낮은 경우 환자에게 제공되는 간호시간이 감소하여 간호서비스의 질을 위협할 수 있다[4]. 선행연구에서 중환자실 환자 입원 1일당 간호사가 1명 증가하면 병원 내 사망률은 9.2% 감소하고, 병원획득폐렴, 비계획적 발관, 심폐소생술을 포함한 부정적인 환자결과가 30∼60%까지 감소하였다[2]. 또한 높은 중환자실 간호사 배치수준은 사망률, 의료관련감염, 의료비용 감소와 관련된 것으로 보고되었다[3]. 이는 중환자실에서 환자안전과 간호의 질 향상을 위해 적정 간호사 배치의 중요성을 시사하며, 중환자실 간호사 배치수준은 환자의 중증도, 간호필요도에 기반하여야 한다[5].
중환자실 간호사 배치와 관련하여 우리나라는 ‘간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제(이하 중환자실 간호관리료 차등제)’를 시행하고 있다[6]. 중환자실 간호사 확보수준(간호사 1인당 병상수)에 따라 간호관리료 차등제 등급이 결정되어, 우수한 등급일수록 가산된 입원료가 지급된다[7]. 2008년 7월 일반중환자실에 간호관리료 차등제가 도입된 이후 간호등급은 상급종합병원과 종합병원 모두 1∼9등급으로 구분되다가, 2015년 9월부터 상급종합병원에서만 1∼5등급 체계로 개정되었다[6]. 그러나 간호등급을 구분하는 기준은 의료기관 종별에 따라서만 달리 적용하고 입원환자의 중증도, 간호필요도 차이는 반영하지 않고 있다. 또한 간호등급 구분기준은 제도 도입 이후 2023년까지 15년간 그대로 유지되어(예: 2009∼2023년 1등급 기준 ‘간호사 1인당 병상수 0.5 미만’으로 동일)[7], 그간 환자의 중증도, 간호필요도 변화를 제도적으로 충분히 반영하였다고 보기 어렵다. 최근 3차 상대가치 개편에 따라 2024년 1월부터 일반중환자실 간호관리료 차등제에서는 등급산정기준이 병상수에서 환자수로 변경되고, 상위등급으로 S, A등급이 신설되는 등 주요한 변화가 있었다[8]. 따라서 일반중환자실 간호관리료 차등제 제정 이후 2009년부터 2024년 개정 전까지 중환자실에서 간호등급별로 입원환자의 중증도가 어떻게 변화하였는지 분석할 필요가 있다.
중환자실 입원환자의 중증도를 확인하기 위해서는 환자분류도구를 활용할 수 있으나, 이는 일부 병원에서만 적용되고 병원마다 사용하는 도구가 달라 전국적인 단위에서의 비교가 어렵다[9]. 이에 대안적 방법으로 간호사가 중환자에게 제공한 중증 간호행위를 환자 중증도 지표로 활용하고, 건강보험 청구자료를 분석하여 환자 중증도를 전국적으로 파악하고 연도별 추이를 분석하는 것을 고려할 수 있다. 중증도에 따른 중환자실 적정 간호사 배치수준을 제안한 선행연구[10]에서는 환자 중증도를 인공호흡기 적용 이상과 인공호흡기 적용 미만으로 나누고, ‘인공호흡기 적용 이상’을 인공호흡기, 체외막산소화장치(extracorporeal membrane oxygenation [ECMO]), 지속적 신대체요법(continuous renal replacement therapy [CRRT]) 적용여부로 판단하였다. 코로나바이러스감염증-19 팬데믹 당시 정부에서도 위중환자를 인공호흡기, ECMO, CRRT 치료를 받는 환자로 정의하였다[11]. 대한중환자의학회에서는 상급종합병원 중환자실을 등급화하기 위한 주요 설비/장비 지표로 인공호흡기, ECMO, CRRT 등을 제시하였다[12]. 이러한 중증 간호행위는 간호사의 전문지식과 기술, 숙련성을 요하고 고도의 침습적 처치와 장비조작, 환자 모니터링으로 간호업무량을 증가시킨다[13-15]. 또한 최근 인구 고령화, 만성질환 증가와 더불어 팬데믹을 경험하며 인공호흡기와 ECMO, CRRT 적용빈도도 증가하고 있으므로[16-18], 증가하는 중증 간호행위와 간호업무량에 적합한 배치수준을 수립하는 것이 필요하다.
중증 간호행위의 증가는 제한된 중환자실 간호사 인력을 환자 중증도에 따라 배치하였는지에 대한 검토의 필요성을 시사한다. 이에 본 연구에서는 건강보험 청구자료에서 확인할 수 있는 중환자실 간호등급과 중증 간호행위를 바탕으로, 일반중환자실 간호관리료 차등제 도입 이후 2024년 개정 전까지 중환자실 간호사 배치수준과 환자 중증도의 추이를 파악하고, 중환자실 간호사 배치수준과 중증도의 관련성을 분석하고자 한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 2009년부터 2020년까지 중환자실 간호사 배치수준과 중증 간호행위의 추이를 확인하고, 중환자실 간호사 배치수준과 중증 간호행위의 관련성을 분석한 서술적 상관관계 연구이다.
2. 자료원 및 연구대상
본 연구의 자료원은 건강보험심사평가원에서 제공하는 2009∼2020년 입원환자데이터셋(Health Insurance Review & Assessment Service-National Inpatient Sample[HIRA-NIS])이다. 중환자실 간호관리료 차등제가 2008년 7월부터 시행되었고[6] 2021∼2023년 HIRA-NIS는 아직 제공되지 않아, 본 연구는 HIRA-NIS에서 2009년 1월 1일부터 2020년 12월 31일까지 상급종합병원과 종합병원 입원환자 중 일반중환자실에 입실한 환자를 대상으로 분석하였다. 따라서 일반중환자실과 간호사 배치기준이 다른 소아중환자실이나 신생아중환자실에 입원하였거나, 연령이 20세 미만 또는 진료과가 소아청소년과인 환자는 분석에서 제외하였다. 건강보험 및 의료급여 환자와 동일선상에서 의료이용내역을 확인하기 어려운[19] 국비무료진료, 보훈 환자도 제외하였다. 또한 간호관리료 차등제 산정현황을 건강보험심사평가원에 미제출한 의료기관은 2020년 이후부터만 별도의 코드로 확인가능 하므로[20], 등급 미제출기관의 환자도 제외하였다. 자료가 부정확하거나 결측인 경우도 분석 시 제외하였다.
HIRA-NIS는 2009년부터 단년도별 의료기관 이용환자의 10∼13%를 표본추출하여, 의료기관이 건강보험심사평가원에 청구한 명세서를 바탕으로 비급여를 제외한 의료서비스 이용내역을 청구건 단위로 제공한다[19]. 입원명세서는 월 단위로 청구되어 입원기간 중 월이 달라지거나 1개월 이상 입원하는 경우 입원 1건이 명세서 여러 건으로 분리청구될 수 있으므로, 입원환자 분석을 위해서는 청구건 단위 자료를 입원 단위(입원에피소드)로 재구축해야 한다[19]. 이에 본 연구에서는 건강보험심사평가원 분석매뉴얼[19]에 따라 특정 환자가 특정 의료기관에 입원하여 퇴원한 시점까지를 1개의 입원에피소드로 구축하여 명세서를 통합하였다. 총 11,007,329건의 명세서를 통합하여 입원환자 6,514,202명 중 중환자실 입실환자 446,445명에 대한 자료를 최종적으로 분석하였다.
3. 연구변수
본 연구는 건강보험 청구자료에서 중환자실 간호사 배치수준과 총 재원일수, 중환자실 재원일수, 중증 간호행위 적용일수를 추출하고, 추출한 자료에 중증 간호행위의 상대가치 점수를 적용하여, 최종적으로 연도별, 의료기관 종별, 간호등급별로 중환자실 입원환자의 중증도를 분석하였다.
1) 중환자실 간호사 배치수준
중환자실 간호사 배치수준은 간호사 1인당 중환자실 병상수를 말하며[7], 본 연구에서는 일반중환자실 간호관리료 차등제에 따른 간호등급을 입원료 수가코드[7]로 확인하였다. 간호등급은 병상수 대 간호사수의 비를 기준으로 상급종합병원의 경우 1∼9등급으로 구분하다가 2015년 9월부터 1∼5등급으로 개정되었고, 종합병원은 1∼9등급으로 구분한다[7]. 본 연구에서는 2009∼2015년 상급종합병원 6등급 이하 중환자실이 관찰되지 않아, 상급종합병원은 1∼5등급, 종합병원은 1∼9등급으로 분석하였다. 간호등급을 구분하는 기준은 2008년 일반중환자실 간호관리료 차등제 도입 이후 2023년까지 개정 없이 동일하게 유지되었다[7]. 입원료 코드는 의료기관별로 연간 청구된 빈도를 분석하여, 최다빈도 입원료 코드를 해당 기관의 중환자실 간호등급으로 적용하였다. 중환자실 간호등급이 낮을수록 간호사 1인당 병상수가 적어 간호사 배치수준이 좋음을 의미한다[7].
2) 중환자실 재원일수 비율
환자의 입원에피소드 내 청구명세서를 바탕으로 총 재원일수와 중환자실 재원일수를 확인하였다. 총 재원일수는 청구명세서상 재원일수를 모두 합산하였고, 중환자실 재원일수는 별도의 변수로 구축되어 있지 않아 일반중환자실 간호관리료 차등제에 따른 입원료 코드[7] 청구일수를 모두 합산하였다. 중환자실 재원일수 비율은 중환자실 재원일수를 총 재원일수로 나눈 후 100을 곱하여 산출하였다.
3) 중증 간호행위 적용일수
중증 간호행위는 높은 지식 및 기술수준을 요하고 많은 업무량을 수반하는 중환자실 간호행위를 말한다[13-15]. 그러나 건강보험 청구자료는 간호행위가 제공된 간호단위(중환자실, 일반병동 등) 정보를 제공하지 않으므로, 해당 중증 간호행위가 중환자실에서 수행되었는지 확인할 수 없다. 따라서 본 연구에서는 중환자실에서 제공되었을 것으로 예상되는 중증 간호행위만을 분석에 포함하고, 중증 간호행위에 해당하지만 중환자실 외의 장소(예: 일반병동)에서 행해졌을 수 있는 경우에는 이를 배제하였다. 최종적으로 선행연구에서 제시한 중증 의료행위[10-12]와 보험심사 관련 전문가 간호사 1인의 자문에 따라 인공호흡기, ECMO, CRRT의 3개 간호행위를 중증 간호행위로 정의하고, 각각의 간호행위가 적용된 일수를 확인하였다.
3개 간호행위별 적용일수는 연도별 건강보험심사평가원 ‘건강보험요양급여비용[7]’ 자료에 명시된 행위별 수가코드로 확인하였다. 인공호흡기는 ‘M5857’, ‘M5858’, ‘M5860’ 수가코드로 확인하였다. ‘M5850’ 코드도 인공호흡기 수가코드에 해당하나, 인공호흡 3시간 미만 적용 시 청구되어 중환자실이 아닌 일반병동에서 일시적으로 인공기도를 통해 ambu-bagging한 경우를 배제하기 어려우므로 분석 시 제외하였다. ECMO는 ‘O1901’, ‘O1902’, ‘O1903’, ‘O1904’ 수가코드로 조사하였다. ‘O1905’, ‘O1906’ 코드도 인공펌프가 없는 일체형 체외순환기(interventional lung-assist membrane ventilator)를 사용한 부분체외순환 시 청구되므로 분석에 고려하였으나, 분석기간 내 청구된 적이 없어 제외하였다. CRRT는 ‘O7031’, ‘O7032’, ‘O7033’, ‘O7034’, ‘O7051’, ‘O7052’, ‘O7053’, ‘O7054’ 수가코드로 확인하였다.
각 간호행위의 적용일수는 행위별로 해당하는 수가코드의 청구일수를 합산하였다. 중환자실 재원 100일당 간호행위 적용일수는 간호행위별 적용일수를 중환자실 재원일수로 나눈 후 100을 곱하여 산출하였다.
4) 중환자실 입원환자의 중증도
중환자실 입원환자의 중증도는 환자의 임상적 상태와 급성정도를 말하며[9], 본 연구에서는 3개 중증 간호행위(인공호흡기, ECMO, CRRT)를 종합하여 점수화한 중증 간호행위 점수로 파악하였다. 중증 간호행위 점수는 연도별, 의료기관 종별, 간호등급별로 산출하였다.
중증 간호행위 점수는 중환자실 재원 100일당 간호행위 적용일수에 기초하여 계산하되, 간호행위 수가코드별 상대가치점수에 근거한 가중값을 적용한 후 합산하였다. 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간⋅노력 등 업무량, 인력⋅시설⋅장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정되므로[21], 이를 가중값으로 활용하면 간호행위마다 달리 동반되는 업무시간이나 강도에 대한 고려가 가능하다. 이에 본 연구에서는 ‘M5860(인공호흡 12시간 초과 1일당)’의 상대가치점수 1460.22점을 기준값(=1.00)으로 설정하고, 이를 기준으로 간호행위 수가코드별 가중값을 부여하였다. 예를 들어 ECMO 수가코드 중 ‘O1902’의 상대가치점수는 4587.65점으로 가중값은 3.14(=4587.65/1460.22)이며, 같은 방식으로 CRRT 수가코드 중 ‘O7032’의 가중값은 1.83(=2675.57/ 1460.22)으로 부여하였다. 최종적으로 중증 간호행위 점수는 중환자실 재원 100일당 간호행위 수가코드별 적용일수에 해당 수가코드의 가중값을 곱한 값을 모두 더하여 계산하였다. 간호행위별 상대가치점수는 2009∼2020년 동안 변경된 경우가 다수 있었으나, 연도별 중증 간호행위 점수 추이 분석에서 상대가치점수 변동에 따른 영향을 배제하기 위해 분석대상 최종연도인 2020년 기준 상대가치점수를 일괄적으로 적용하였다.
4. 자료분석 방법
의료기관 종별과 간호등급에 따른 입원환자의 총 재원일수와 중환자실 재원일수, 간호행위 적용일수는 빈도와 백분율로 계산하였다. 중환자실 재원일수 비율과 중환자실 재원 100일당 간호행위 적용일수는 각각 중환자실 재원여부와 간호행위 적용여부의 이분형 데이터로 구축하여, 해당 변수들의 연도별, 간호등급별 추세를 Cochran-Armitage 검정으로 확인하였다. 상급종합병원 4∼5등급의 경우 분석기간 내 다수 연도에서 해당 등급 입원환자가 없어, 연도별 추이 분석에서 제외하였다. 중증 간호행위 점수는 Shapiro-Wilk 검정에서 정규성을 따르지 않고 일부 간호등급에서 해당되는 입원환자가 없어, 연도와 간호등급에 따른 중증 간호행위 점수 추세검정에는 Jonckheere-Terpstra 검정을 수행하고, 중증 간호행위 점수 차이 분석을 위해서는 Skillings-Mack 검정과 Dunn's test를 활용한 사후검정을 실시하였다. Skillings-Mack 검정은 이원배치분산분석의 비모수적 방법으로 활용되는 Friedman 검정과 유사하나, 결측값이 있는 경우에도 적용가능하다는 장점이 있다[22]. 모든 다중비교에 있어서는 Bonferroni 교정을 통해 유의확률을 보정하였다. 자료분석은 SAS Enterprise Guide 7.1과 R 4.3.1을 이용하고, 통계의 유의수준은 p ＜.05로 하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구는 2009∼2020년까지 건강보험심사평가원 환자표본자료(HIRA-NIS)를 2차적으로 분석하기 위해 연구수행 전 연구자 소속기관의 생명윤리위원회에 연구계획서를 제출하여 신속심의승인을 받았다(IRB No. 2305/003-002). 빅데이터개방포털(https://opendata.hira.or.kr/)에서 이용신청 후 공공데이터 제공 심의위원회의 승인을 받았으며, 환자, 의료기관 등의 정보를 비식별화한 데이터를 원격분석시스템을 이용하여 분석하였다. 연구결과는 건강보험심사평가원 및 보건복지부와 관련이 없음을 밝힌다.
연구결과
1. 중환자실 재원일수 비율과 중환자실 간호사 배치수준
2009년부터 2020년까지 전체 입원환자의 총 재원일수는 56,295,766일이었고, 그 중 중환자실 재원일수는 2,691,311일이었다. 의료기관 종별로 중환자실 재원일수 비율의 연도별 추이를 분석하였다(Table 1). 상급종합병원의 중환자실 재원일수 비율은 5.0∼5.4% 범위에서 변동하였으나, 연도에 따른 유의한 경향성은 없었다(Z=-0.21, p-for-trend=.834). 종합병원의 중환자실 재원일수 비율은 4.4∼4.6% 범위에서 변동하였고, 연도별 유의한 경향성을 나타내었다(Z=6.41, p-for-trend＜.001).
Table 1.
Hospitalization Days by Hospital Type and Nurse Staffing Level, 2009-2020
| Variables | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | p-for-trend (change)† |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Tertiary hospitals | |||||||||||||
| Total inpatient clays (A) | 1,606,909 | 1,665,274 | 1,678,927 | 1,723,643 | 1,703,622 | 1,718,283 | 1,759,760 | 1,866,773 | 1,437,988 | 1,469,824 | 1,508,804 | 1,525,775 | |
| Total ICU clays (B) | 82,189 | 87,118 | 89,621 | 90,631 | 85,610 | 90,328 | 93,289 | 97,085 | 75,791 | 78,825 | 80,075 | 75,920 | |
| Proportion of ICU days out of inpatient days (B/A, %) | 5.1 | 5.2 | 5.3 | 5.3 | 5.0 | 5.3 | 5.3 | 5.2 | 5.3 | 5.4 | 5.3 | 5.0 | .834 |
| ICU days | |||||||||||||
| Grade 1 (<0.5*) | 18,774(22.8) | 20,232(23.2) | 21,111(23.6) | 21,710(24.0) | 19,980 (23.3) | 21,197 (23.5) | 25,598 (27.4) | 29,960 (30.9) | 26,776 (35.3) | 33,205 (42.1) | 51,502 (64.3) | 62,826 (82.8) | |
| Grade 2 (0.5∼ <0.63) | 14,919 (18.2) | 19,083 (21.9) | 23,155 (25.8) | 24,400 (26.9) | 31,895 (37.3) | 40,551 (44.9) | 51,820 (55.6) | 58,027 (59.8) | 44,007 (58.1) | 43,030 (54.6) | 28,212 (35.2) | 12,617 (16.6) | |
| Grade 3 (0.63∼<0.77) | 39,464 (48.0) | 41,093 (47.2) | 40,148 (44.8) | 39,696 (43.8) | 30,371 (35.5) | 25,243 (27.9) | 13,245 (14.2) | 8,556 (8.8) | 4,442 (5.9) | 2,299 (2.9) | 361 (0.5) | 477 (0.6) | |
| Grade 4 (0.77∼<0.88) | 3,427 (4.2) | 4,164 (4.8) | 5,207 (5.8) | 4,253 (4.7) | 2,679 (3.1) | 2,735 (3.1) | 542 (0.5) | 566 (0.7) | 291 (0.4) | ||||
| Grade 5 (≥0.88) | 5,605 (6.8) | 2,546 (2.9) | 572 (0.6) | 685 (0.8) | 552 (0.6) | 2,626 (2.8) | |||||||
| General hospitals | |||||||||||||
| Total inpatient clays (A) | 2,882,974 | 3,091,599 | 3,054,057 | 3,152,856 | 3,177,319 | 3,308,306 | 3,311,935 | 3,513,131 | 2,736,006 | 2,821,412 | 2,887,970 | 2,692,619 | |
| Total ICU days (B) | 129,811 | 137,567 | 140,138 | 143,129 | 146,339 | 148,809 | 152,525 | 157,326 | 123,566 | 129,027 | 132,201 | 124,391 | |
| Proportion of ICU days out of inpatient days (B/A, %) | 4.5 | 4.4 | 4.6 | 4.5 | 4.6 | 4.5 | 4.6 | 4.5 | 4.5 | 4.6 | 4.6 | 4.6 | <.001 (↑) |
| ICU clays | |||||||||||||
| Grade 1 (<0.5) | 1,757 (1.4) | 2,216 (1.6) | 1,119 (0.8) | 1,170 (0.8) | 1,217 (0.8) | 1,678 (1.1) | 213 (0.1) | 598 (0.5) | 7,534 (5.8) | 20,312 (15.4) | 23,298 (18.7) | ||
| Grade 2 (0.5∼<0.63) | 5,145 (4.0) | 10,013 (7.3) | 11,980 (8.6) | 14,490 (10.1) | 16,626 (11.4) | 19,371 (13.0) | 23,480 (15.4) | 33,363 (21.2) | 35,371 (28.6) | 38,891 (30.1) | 33,246 (25.1) | 29,048 (23.4) | |
| Grade 3 (0.63∼<0. 77) | 30,856 (23.8) | 35,574 (25.8) | 34,420 (24.6) | 38,710 (27.0) | 34,953 (23.9) | 35,317 (23.7) | 35,204 (23.1) | 34,845 (22.2) | 28,534 (23.1) | 25,270 (19.6) | 21,121 (16.0) | 16,105 (12.9) | |
| Grade 4 (0.77 ∼<0.88) | 19,734 (15.2) | 16,728 (12.2) | 26,303 (18.8) | 22,142 (15.5) | 21,137 (14.4) | 21,907 (14.7) | 22,093 (14.5) | 15,429 (9.8) | 7,150 (5.8) | 8,118 (6.3) | 7,807 (5.9) | 7,595 (6.1) | |
| Grade 5 (0.88∼<1.0) | 17,709 (13.6) | 22,234 (16.2) | 13,235 (9.4) | 11,163 (7.8) | 12,377 (8.5) | 10,323 (7.0) | 11,914 (7.8) | 15,953 (10.1) | 10,233 (8.3) | 8,995 (7.0) | 11,777 (8.9) | 11,240 (9.0) | |
| Grade 6 (1.0∼<1.25) | 27,676 (21.3) | 26,231 (19.1) | 24,553 (17.5) | 24,450 (17.1) | 24,812 (16.9) | 26,641 (17.9) | 24,379 (16.0) | 20,780 (13.2) | 14,636 (11.8) | 16,543 (12.8) | 13,986 (10.6) | 14,366 (11.6) | |
| Grade 7 (1.25∼<1.5) | 14,319 (11.0) | 12,999 (9.4) | 19,531 (13.9) | 17,966 (12.6) | 19,575 (13.4) | 15,973 (10. 7) | 14,836 (9. 7) | 16,587 (10,6) | 13,482 (10.9) | 11,161 (8.7) | 10,343 (7.8) | 11,749 (9.4) | |
| Grade 8 (1.5∼<2.0) | 7,287 (5.6) | 7,309 (5.3) | 6,062 (4.3) | 8,273 (5.8) | 6,188 (4.2) | 9,768 (6.6) | 10,827 (7.1) | 11,600 (7.4) | 7,732 (6.3) | 5,511 (4.3) | 7,490 (5.7) | 4,182 (3.4) | |
| Grade 9 (≥2.0) | 5,328 (4.1) | 4,263 (3.1) | 2,935 (2.1) | 4,765 (3.3) | 9,454 (6.5) | 7,831 (5.3) | 9,792 (6.4) | 8,556 (5.4) | 5,830 (4.7) | 7,004 (5.4) | 6,1 19 (4.6) | 6,808 (5.5) | |
상급종합병원에서 중환자실 재원일수가 가장 많았던 간호등급은 2009∼2012년까지 3등급이었고, 2013∼2018년에는 2등급, 2019∼2020년에 1등급이었다. 분석 최종연도인 2020년에 전체 중환자실 재원일수 중 1등급이 차지하는 비중은 82.8%였고, 2016년 이후에는 5등급 중환자실 입원환자가 없고 2019년 이후 4등급 중환자실 입원환자도 관찰되지 않았다. 종합병원에서 중환자실 재원일수가 가장 많았던 등급은 2009∼2016년까지 3등급이었고, 2017∼2020년에는 2등급이었다. 종합병원 중환자실 재원일수 중 1등급과 2등급의 비중은 각각 2009년 1.4%, 4.0%에서 2020년 18.7%, 23.4%로 증가하였다.
2. 중증 간호행위 적용일수
의료기관 종별로 중증 간호행위 적용일수를 조사한 결과, 12년간 평균적으로 인공호흡기는 상급종합병원에서 중환자실 재원 100일당 44.28일, 종합병원에서 27.65일 사용되었다(Table 2). 중환자실 재원 100일당 ECMO 적용일수는 상급종합병원에서 1.19일, 종합병원에서 0.26일이었다. 중환자실 재원 100일당 CRRT 적용일수는 상급종합병원에서 7.20일, 종합병원의 경우 2.94일이었다.
Table 2.
Distribution of Ventilator, ECMO, and CRRT Days Based on EDI Medical Procedure Codes by Hospital Type
3. 중증 간호행위 적용일수의 연도별 추이
의료기관 종별로 중환자실 재원 100일당 중증 간호행위 적용일수의 연도별 추이를 확인하였다(Figure 1). 인공호흡기 적용일수는 상급종합병원의 경우 중환자실 재원 100일당 2009년 42.21일에서 2020년 46.40일로, 증가 추세가 유의하였다(Z=19.79, p-for-trend＜.001). 반대로 종합병원에서 인공호흡기 적용일수는 중환자실 재원 100일당 29.13일에서 26.72일로, 유의한 감소 추세를 보였다(Z=-16.89, p -for-trend＜.001). ECMO 적용일수는 상급종합병원에서 중환자실 재원 100일당 2009년 0.31일에서 2020년 2.38일로 7배 이상 증가하고, 종합병원에서 2009년 0.05일에서 2020년 0.48일로 10배 이상 증가하였다. ECMO 적용일수의 증가 추세는 상급종합병원(Z=56.84, p-for-trend＜.001)과 종합병원(Z=32.17, p-for-trend＜.001)에서 모두 유의하였다. CRRT 적용일수는 상급종합병원의 경우 중환자실 재원 100일당 2009년 4.73일에서 2018년 9.60일까지 증가하였다가, 이후 2020년에 7.46일까지 감소하였다. 종합병원에서는 중환자실 재원 100일당 2009년 1.29일에서 2019년 4.23일까지 증가하였다가 2020년에는 3.34일로 소폭 감소하였다. 다만 12년간의 추세를 보았을 때, 중환자실 재원 100일당 CRRT 적용일수는 상급종합병원(Z=54.16, p-for-trend＜.001)과 종합병원(Z=58.65, p-for-trend＜.001)에서 모두 전반적인 증가 추세였다.
Figure 1.
Trends in (A) Ventilator*, (B) ECMO*, and (C) CRRT* utilization and (D) Critical nursing activities index†
*p-value from Cochran-Armitage test for trend in binomial proportions.
†p-value from Jonckheere-Terpstra test.
CRRT=Continuous renal replacement therapy; ECMO=Extracorporeal membrane oxygenation; ICU=Intensive care unit.
4. 간호등급별 중증 간호행위 적용일수의 연도별 추이
간호등급에 따른 3개 중증 간호행위 적용일수의 연도별 추이를 분석한 결과는 Table 3과 같다. 중환자실 재원 100일당 중증 간호행위 적용일수는 연도에 따라 대부분 유의하게 증가 또는 감소하였다. 상급종합병원의 경우 중환자실 재원 100일당 인공호흡기 적용일수는 1∼2등급 기관에서 감소 추세였고, 3등급 기관에서 증가 추세였다(Bonferroni adjusted p -for-trend＜.001). 중환자실 재원 100일당 ECMO 적용일수는 1∼3등급 모두 연도에 따른 증가 추세가 유의하였다(Bonferroni adjusted p -for-trend＜.001). 중환자실 재원 100일당 CRRT 적용일수는 1등급에서만 감소 추세였고, 2∼3등급 기관에서 유의한 증가 추세였다(Bonferroni adjusted p -for-trend＜.001). 종합병원의 경우 중환자실 재원 100일당 인공호흡기 적용일수는 모든 간호등급에 걸쳐 유의한 감소 추세였다(Bonferroni adjusted p-for-trend＜.001). ECMO의 경우 중환자실 재원 100일당 적용일수는 1등급에서 감소 추세, 2∼4등급과 8∼ 9등급에서 증가 추세가 유의하였다(Bonferroni adjusted p-for-trend＜.05). 중환자실 재원 100일당 CRRT 적용일수는 1등급에서만 유의한 감소 추세를 보이고, 그 외 2∼9등급에서는 증가 추세가 유의하였다(Bonferroni adjusted p -for-trend＜.001).
Table 3.
Trends in Ventilator, ECMO, and CRRT Days per 100 ICU Days by Hospital Type and Nurse Staffing Level, 2009-2020
| Variables | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | p -for-trend*(change†) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tertiary hospitals | |||||||||||||
| Ventilator | |||||||||||||
| Grade 1 | 47.95 | 48.52 | 48.10 | 49.72 | 50.17 | 51.34 | 54.59 | 52.99 | 48.12 | 50.13 | 48.16 | 46.50 | <.001 (↓) |
| Grade 2 | 47.40 | 43.31 | 47.24 | 41.84 | 40.99 | 42.86 | 41.17 | 38.47 | 41.97 | 43.06 | 40.84 | 46.35 | <.001(↓) |
| Grade 3 | 37.24 | 39.24 | 41.30 | 42.25 | 39.03 | 40.53 | 45.05 | 47.03 | 37.24 | 48.28 | 31.86 | 34.17 | <.001 (↑) |
| Grade 4 | 37.76 | 44.96 | 47.90 | 40.65 | 44.83 | 49.87 | 36.90 | 29.15 | 45.02 | ||||
| Grade 5 | 46.94 | 43.72 | 74.13 | 54.45 | 41.67 | 37.62 | |||||||
| p-for-trend*(change‡) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | .302 | |
| ECMO | |||||||||||||
| Grade 1 | 0.76 | 1.00 | 1.17 | 1.10 | 1.53 | 2.51 | 2.89 | 2.09 | 2.34 | 2.71 | 2.27 | 2.62 | <.001 (↑) |
| Grade 2 | 0.07 | 0.38 | 0.45 | 0.20 | 0.71 | 0.83 | 0.95 | 1.05 | 0.73 | 1.02 | 1.87 | 1.32 | <.001 (↑) |
| Grade 3 | 0.09 | 0.21 | 0.42 | 0.63 | 0.64 | 1.01 | 1.06 | 1.51 | 0.79 | 2.70 | 0.00 | 0.00 | <.001 (↑) |
| Grade 4 | 1.84 | 0.17 | 0.29 | 0.99 | 0.26 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | ||||
| Grade 5 | 0.04 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.76 | |||||||
| p-for-trend*(change‡) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | |
| CRRT | |||||||||||||
| Grade 1 | 8.79 | 9.66 | 10.17 | 10.35 | 12.86 | 11.07 | 11.83 | 11.30 | 11.60 | 12.38 | 9.55 | 7.52 | <.001(↓) |
| Grade 2 | 3.60 | 4.38 | 5.43 | 4.82 | 5.17 | 6.15 | 6.46 | 6.24 | 6.90 | 7.41 | 9.13 | 7.12 | <001 (↑) |
| Grade 3 | 2.90 | 2.87 | 3.87 | 4.81 | 5.31 | 5.60 | 5.33 | 10.60 | 8.13 | 10.66 | 10.25 | 7.55 | <001 (↑) |
| Grade 4 | 10.24 | 4.39 | 3.96 | 5.71 | 2.87 | 3.91 | 11.99 | 18.02 | 7.90 | ||||
| Grade 5 | 3.68 | 1.45 | 6.12 | 10.80 | 7.43 | 8.91 | |||||||
| p-for-trend* (change‡) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | .957 | >.999 | |
| General hospitals | |||||||||||||
| Ventilator | |||||||||||||
| Grade 1 | 52.87 | 54.20 | 40.75 | 48.80 | 54.15 | 42.37 | 37.56 | 33.44 | 40.08 | 40.99 | 41.55 | <.001 (↓) | |
| Grade 2 | 34.73 | 31.58 | 34.87 | 41.67 | 38.70 | 37.78 | 41.94 | 39.71 | 35.63 | 39.17 | 34.92 | 34.26 | <.001 (↓) |
| Grade 3 | 32.94 | 33.88 | 31.30 | 33.29 | 34.01 | 35.35 | 34.64 | 30.34 | 31.86 | 24.10 | 25.10 | 23.39 | <.001 (↓) |
| Grade 4 | 28.70 | 29.42 | 32.60 | 31.49 | 36.39 | 26.92 | 28.81 | 26.92 | 21.09 | 23.84 | 19.64 | 18.46 | <.001(↓) |
| Grade 5 | 31.27 | 28.31 | 26.97 | 19.75 | 20.32 | 23.91 | 19.41 | 17.55 | 13.24 | 18.98 | 21.97 | 21.23 | <.001 (↓) |
| Grade 6 | 26.98 | 23.00 | 25.06 | 23.19 | 21.70 | 18.93 | 17.94 | 19.24 | 21.00 | 19.89 | 18.19 | 19.45 | <.001(↓) |
| Grade 7 | 22.32 | 19.74 | 17.67 | 22.04 | 20.22 | 19.53 | 18.06 | 20.97 | 18.88 | 16.78 | 13.85 | 15.00 | <.001 (↓) |
| Grade 8 | 26.35 | 20.43 | 22.60 | 22.43 | 26.34 | 19.07 | 26.15 | 23.70 | 17.91 | 19.51 | 21.36 | 15.18 | <.001 (↓) |
| Grade 9 | 21.47 | 12.46 | 11.65 | 19.45 | 19.79 | 17.67 | 15.53 | 17.40 | 15.28 | 20.86 | 13.12 | 12.60 | <.001 (↓) |
| p-for-trend*(change‡) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | |
| ECMO | |||||||||||||
| Grade 1 | 0.23 | 0.81 | 1.43 | 1.20 | 6.41 | 5.78 | 1.88 | 2.17 | 1.14 | 0.95 | 1.25 | <.001 (↓) | |
| Grade 2 | 0.08 | 0.24 | 0.39 | 0.67 | 0.45 | 0.56 | 0.81 | 0.96 | 0.77 | 0.86 | 0.63 | 0.83 | <.001 (↑) |
| Grade 3 | 0.10 | 0.08 | 0.31 | 0.29 | 0.25 | 0.39 | 0.44 | 0.44 | 0.62 | 0.26 | 0.41 | 0.17 | <.001 (↑) |
| Grade 4 | 0.00 | 0.02 | 0.06 | 0.07 | 0.21 | 0.24 | 0.29 | 0.27 | 0.03 | 0.07 | 0.00 | 0.04 | <.001 (↑) |
| Grade 5 | 0.07 | 0.04 | 0.06 | 0.10 | 0.00 | 0.00 | 0.02 | 0.08 | 0.00 | 0.00 | 0.14 | 0.00 | >.999 |
| Grade 6 | 0.03 | 0.02 | 0.00 | 0.04 | 0.09 | 0.03 | 0.07 | 0.06 | 0.01 | 0.01 | 0.00 | 0.12 | .401 |
| Grade 7 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.01 | 0.00 | 0.02 | 0.04 | 0.01 | 0.00 | 0.00 | .115 |
| Grade 8 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.19 | 0.00 | 0.00 | 0.03 | 0.00 | .036 (↑) |
| Grade 9 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.13 | 0.00 | 0.01 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.26 | <.001 (↑) |
| p-for-trend* (change‡) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | |
| CRRT | |||||||||||||
| Grade 1 | 4.04 | 3.70 | 14.30 | 24.44 | 19.47 | 25.57 | 1.41 | 2.34 | 8.83 | 8.17 | 6.33 | <.001 (↓) | |
| Grade 2 | 3.46 | 3.79 | 3.58 | 6.39 | 6.10 | 4.15 | 6.55 | 6.36 | 6.31 | 6.44 | 6.77 | 5.24 | <.001 (↑) |
| Grade 3 | 3.08 | 3.91 | 3.28 | 2.92 | 3.57 | 4.21 | 4.32 | 5.01 | 4.37 | 4.06 | 3.42 | 2.25 | <.001 (↑) |
| Grade 4 | 1.23 | 1.86 | 2.73 | 3.31 | 3.31 | 2.95 | 5.12 | 3.75 | 1.96 | 3.31 | 1.72 | 1.78 | <.001 (↑) |
| Grade 5 | 0.46 | 0.86 | 1.22 | 1.81 | 1.21 | 1.78 | 1.55 | 1.13 | 2.55 | 2.37 | 2.77 | 1.52 | <.001 (↑) |
| Grade 6 | 0.42 | 0.75 | 0.90 | 0.81 | 1.09 | 1.02 | 1.37 | 1.88 | 1.94 | 1.08 | 1.66 | 1.96 | <.001 (↑) |
| Grade 7 | 0.24 | 0.11 | 0.98 | 0.99 | 1.01 | 0.51 | 0.94 | 0.72 | 1.17 | 2.20 | 1.00 | 0.80 | <.001 (↑) |
| Grade 8 | 0.04 | 0.62 | 0.23 | 0.41 | 0.53 | 2.04 | 1.97 | 1.75 | 0.57 | 1.61 | 1.43 | 1.48 | <.001 (↑) |
| Grade 9 | 0.00 | 0.14 | 0.00 | 0.34 | 0.12 | 0.65 | 0.36 | 0.50 | 1.01 | 0.86 | 0.88 | 0.81 | <.001 (↑) |
| p-for-trend* (change‡) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | <.001 (↑) | |
5. 간호등급과 중증 간호행위 적용일수의 관련성
간호등급과 중증 간호행위 적용일수의 관련성을 확인하기 위해, 3개 중증 간호행위 적용일수가 간호등급에 따른 경향성을 보이는지 분석하였다(Table 3). 상급종합병원의 경우 대부분의 연도에서 간호등급이 좋을수록 인공호흡기, ECMO, CRRT 각각의 중환자실 재원 100일당 적용일수가 유의하게 증가하는 추세였다(Bonferroni adjusted p-for-trend＜.005). 다만 인공호흡기와 CRRT 적용빈도의 경우 각각 2020년과 2019∼2020년에 간호등급에 따른 경향성이 유의하지 않았다. 종합병원에서는 모든 연도에서 간호등급이 좋을수록 인공호흡기, ECMO, CRRT 각각의 중환자실 재원 100일당 적용일수가 유의하게 증가하는 추세였다(Bonferroni adjusted p - for-trend＜.001).
6. 연도, 간호등급에 따른 중증 간호행위 점수
의료기관 종별로 중증 간호행위 점수의 연도별 추이를 분석한 결과, 중증 간호행위 점수는 상급종합병원(Z=4.25, p-for-trend＜.001)과 종합병원(Z=3.57, p-for-trend＜.001)에서 모두 유의한 증가 추세였다(Figure 1-D).
연도, 중환자실 간호등급에 따른 중증 간호행위 점수를 산출한 결과는 Table 4와 같다. 연도별 분석 결과 상급종합병원에서 중증 간호행위 점수는 2009년 41.60 ∼66.83점에서 2020년 52.07∼71.93점으로 증가하였고, 연도에 따른 차이가 유의하였다(χ2=28.05, p=.003). 단 사후검정 시 연도별 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 종합병원에서 중증 간호행위 점수는 2009년에 19.44 ∼59.19점, 2020년에 15.14∼60.27점 사이에 분포하였고, 연도별 차이가 유의하지 않았다(χ2=16.36, p = .128).
Table 4.
Trends in Critical Nursing Activities Index by Hospital Type and Nurse Staffing Level, 2009-2020
| Variables | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | χ(p)* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tertiary hospitals | |||||||||||||
| Grade 1a | 66.83 | 70.86 | 71.76 | 73.34 | 81.52 | 81.09 | 88.06 | 85.19 | 82.67 | 87.16 | 77.47 | 71.93 | 23.28 (<.001) a>b |
| Grade 2b | 52.38 | 52.40 | 58.68 | 51.61 | 53.33 | 57.54 | 57.85 | 57.28 | 60.56 | 64.13 | 68.98 | 66.70 | |
| Grade 3b | 41.60 | 43.97 | 49.11 | 52.92 | 51.43 | 54.70 | 58.54 | 76.70 | 60.18 | 81.89 | 61.35 | 52.07 | |
| Grade 4b | 64.68 | 53.52 | 55.48 | 54.21 | 49.38 | 56.00 | 70.59 | 68.94 | 65.01 | ||||
| Grade 5 | 51.81 | 42.85 | 85.76 | 77.48 | 58.81 | 62.39 | |||||||
| χ2 (p)* | 28.05 (.003) | ||||||||||||
| General hospitals | |||||||||||||
| Grade 1a | 59.19 | 61.75 | 77.13 | 105.96 | 113.74 | 113.44 | 49.02 | 44.73 | 64.51 | 63.51 | 60.27 | 85.12 (<.001) a>c, d b>d | |
| Grade 2a | 40.33 | 38.57 | 42.07 | 56.53 | 51.79 | 46.89 | 58.34 | 57.68 | 53.09 | 57.34 | 52.80 | 49.64 | |
| Grade 3b | 38.46 | 41.33 | 38.08 | 39.02 | 41.10 | 44.36 | 45.14 | 43.76 | 44.02 | 34.86 | 34.86 | 29.47 | |
| Grade 4b | 29.22 | 31.18 | 36.87 | 37.15 | 42.35 | 32.79 | 40.46 | 36.50 | 25.42 | 31.84 | 23.72 | 23.45 | |
| Grade 5c | 29.96 | 28.26 | 27.92 | 23.12 | 22.06 | 26.82 | 22.16 | 20.86 | 20.11 | 24.71 | 29.53 | 24.54 | |
| Grade 6c | 25.97 | 22.91 | 25.08 | 23.25 | 23.01 | 20.22 | 20.59 | 24.08 | 25.59 | 22.31 | 21.79 | 24.33 | |
| Grade 7d | 20.96 | 18.19 | 18.43 | 22.62 | 21.05 | 19.15 | 19.38 | 22.10 | 21.49 | 21.85 | 16.05 | 16.72 | |
| Grade 8c | 24.11 | 20.33 | 20.89 | 21.12 | 25.37 | 22.12 | 28.78 | 28.87 | 19.20 | 23.49 | 25.25 | 19.35 | |
| Grade 9d | 19.44 | 11.68 | 10.55 | 18.78 | 18.33 | 17.87 | 15.13 | 18.25 | 17.38 | 22.50 | 14.95 | 15.14 | |
| χ2(p)* | 16.36 (.128) | ||||||||||||
또한 중환자실 간호등급별 중증 간호행위 점수를 확인한 결과, 상급종합병원(χ2=23.28, p＜.001)과 종합병원(χ2=85.12, p ＜.001)에서 모두 간호등급에 따른 점수 차이가 유의하였다(Table 4). 사후검정 결과, 상급종합병원에서 1등급 기관의 중증 간호행위 점수는 2∼4등급에서보다 유의하게 높았다(Bonferroni adjusted p ＜.05). 종합병원의 경우 중증 간호행위 점수는 1∼2등급이 5∼9등급에서보다 높았고, 3∼4등급이 7, 9등급에서보다 높았다(Bonferroni adjusted p ＜.05).
논 의
본 연구에서는 12년간의 건강보험 청구자료를 바탕으로 중환자실에서 중증 간호행위 추이를 확인하고, 중환자실 간호사 배치수준과의 관련성을 분석하였다. 중환자실 재원일수의 간호등급별 분포를 살펴본 결과, 상위등급 비중은 점차 증가하여 2020년 기준 상급종합병원의 경우 중환자실 재원일수의 82.8%가 1등급에 분포하고 4∼5등급은 없었다. 종합병원에서도 중환자실 재원일수의 1∼2등급 비중은 12년 사이 5.3%에서 42.1%까지 증가하였다. 2020년 10월 일반중환자실 간호관리료 차등제 등급산정기준이 기관에서 중환자실 단위(unit)별로 개정됨에 따라[23] 동일선상에서의 비교는 불가하나, 선행연구[10]에서 2022년 4분기 기준 상급종합병원 중환자실의 92.1%가 1등급, 종합병원 중환자실의 43.6%가 1∼2등급에 분포하였음을 고려할 때, 중환자실 간호등급은 지속적으로 향상되고 있는 것으로 해석된다.
연도별로 인공호흡기와 ECMO, CRRT의 3개 중증 간호행위를 분석한 결과, 연도별 중증 간호행위 적용은 전반적으로 증가하였다. 세부 간호등급별 중증 간호행위 적용 추이는 다소 엇갈렸으나, 의료기관 종별로 볼 때 모든 종별에서 인공호흡기, ECMO, CRRT 적용이 증가하였다(종합병원 인공호흡기 적용 제외). 선행연구[24]에서도 2008∼2018년 전체 성인중환자실 입원환자 중 인공호흡기 적용환자 비율은 24.67∼26.36% 내에서 증감을 보였으나, ECMO 적용환자 비율은 2008년 2.46%에서 2018년 5.92%로 2배가량 증가하고 CRRT 적용환자 비율은 0.19%에서 0.73%로 4배가량 증가하였다. 건강보험심사평가원 보고서[12]에서도 상급종합병원, 종합병원 성인중환자실에서 인공호흡기 적용환자는 25.3∼ 27.2% 내에서 증감을 보였으나, ECMO와 투석(CRRT 포함) 환자 비율은 각각 2014년 0.6%, 7.4%에서 2020년 0.8%, 9.6%로 증가하여, 본 연구결과와 유사하였다.
3개 중증 간호행위를 종합한 점수를 산출한 결과, 중증 간호행위 점수, 즉 환자 중증도는 상급종합병원과 종합병원에서 모두 연도에 따른 유의한 증가 추세를 보였다. 환자결과와 간호의 질 향상을 위해서는 환자 간호필요도에 상응하는 수준의 간호사 배치가 뒷받침되어야 함을 고려할 때[25], 본 연구결과는 시간에 따른 중증도 증가를 반영하여 간호사 배치수준 또한 지속적으로 향상되어야 함을 시사한다. 실제로 본 연구결과, 중환자실 간호사 배치수준은 입원환자의 중증도 증가와 함께 전반적으로 향상되는 경향을 보였다. 그러나 중환자실에서 중증도가 점차 증가하고 있음에도 불구하고, 중환자실 간호사 배치수준을 강화하기 위한 정책적 노력은 상대적으로 부족하다. 2018년 중환자실 배치수준 제고를 위해 상급종합병원 기본등급 상향, 종합병원 상위등급 입원료 수가 가산율 인상이 있었으나[26], 간호등급 구분기준의 경우 2008년 제도 도입 이후 2023년까지 15년간 동일하게 유지되어[7] 지속적으로 증가하는 중환자 중증도를 반영하였다고 보기 어렵다. 따라서 중환자의 중증도가 증가함에 따라 간호사 배치수준을 강화하고 환자결과 향상 및 의료비용 절감이라는 목표를 효과적으로 달성하기 위해서는 각종 제도나 정책적 뒷받침이 시급하다.
앞서 본 연구에서 중환자실 재원일수가 상위 간호등급에 집중되었으므로, 상위등급을 중심으로 등급체계를 세분화하고 간호관리료를 차등지급함으로써 의료기관들로 하여금 간호사 배치수준을 높이도록 하는 정책적 유인을 마련할 수 있다. 2024년 1월 1일부터는 3차 상대가치 개편에 따라 일반중환자실 간호관리료 차등제에서 기존 최상위 등급인 1등급(간호사 1인당 병상수 0.5 미만)이 S등급(간호사 1인당 환자수 0.23:1 미만), A등급(간호사 1인당 환자수 0.33:1 미만 0.23:1 이상), 1등급(간호사 1인당 환자수 0.43:1 미만 0.33:1 이상)으로 세분화되었는데[8], 이러한 최고등급의 세분화는 향후 간호사 배치수준 향상에 기여할 것으로 예상된다. 그러나 등급산정기준이 병상수에서 환자수 기준으로 변경됨에 따라 의료기관은 배치수준을 높이지 않고도 간호등급이 향상될 수 있으므로, 개정 이후 간호등급 향상이 실질적인 배치수준 개선에 의한 것인지에 대해서는 추가적인 확인이 필요하다. 또한 미국, 호주에서 중환자실 근무조별 간호사 1인당 환자수를 1:1∼2로 법제화[10]한 것과 달리 우리나라 의료법[27]은 중환자실 간호사 1인당 연평균 1일 환자수를 1.2명(연간근무일수를 226일로 가정하여 배치상수 4.8을 곱할 경우 근무조별 간호사 1인당 환자수 5.76명)까지 허용하고 있어, 간호사 배치수준 제고를 위해서는 제도적 개선이 필요하다.
본 연구에서 간호사 배치수준별 중증 간호행위 적용빈도를 분석한 결과, 거의 모든 연도에서 간호등급이 좋을수록 중환자실 재원 100일당 인공호흡기, ECMO, CRRT 적용일수는 유의한 증가 추세를 보였다. 이는 중증 간호행위가 일반적으로 더 많은 업무량을 수반하고, 이에 따라 더 높은 간호사 배치수준을 요하기 때문으로 해석할 수 있다. 선행연구에서도 인공호흡기나 ECMO, CRRT 등의 사용은 환자의 중증도와 간호필요도를 증가시키는 요인으로 보고되었으며[12-15], 일반적인 중환자실 입원환자보다 더 높은 수준의 간호사 배치가 필요함을 제시하였다[10,12,14]. 다만 본 연구결과 2009∼2018년까지는 간호등급과 중증 간호행위 간 유의한 경향성이 지속되다가 2019년 이후에는 상급종합병원에서 일부 간호행위(인공호흡기, CRRT)와 간호등급과의 경향성이 유의하지 않았으므로, 향후 중환자실 간호사가 환자의 요구에 상응하여 배치되었는지 평가하기 위한 반복연구가 필요하다. 아울러 본 연구에서 중증 간호행위 점수는 12년간 모든 의료기관 종별에서 간호등급에 따른 차이가 확인되어, 상급종합병원의 경우 1등급이 2∼4등급보다, 종합병원의 경우 1∼2등급과 3∼4등급이 각각 5∼9등급과 7, 9등급보다 유의하게 높았다. 또한 간호등급 간 배치수준의 차이가 입원환자의 중증도 차이를 감당할 수 있는 수준인지 확인하였을 때, 간호사는 일정 수준 환자의 중증도에 상응하여 배치되어 있었다. 예를 들어 본 연구결과 2020년 기준 종합병원에서 중증 간호행위 점수는 1등급(60.27점)이 2등급(49.64점)의 약 1.21배로 나타났는데, 간호사 배치수준은 1등급(0.5:1 미만)이 2등급(0.63:1 미만 0.5:1 이상)의 1.26배에 해당하여 등급별 환자 중증도 차이를 반영할 수 있는 수준으로 판단된다.
그러나 이러한 간호등급별 입원환자 중증도 비교는 상대적인 것으로, 절대적인 간호사 적정 배치를 의미하지는 않는다. 즉 앞선 사례에서 1, 2등급 간 간호사 배치수준의 차이가 1, 2등급 입원환자의 중증도 차이를 초과하였다고 해서, 1∼2등급의 간호사 배치가 모두 적정하였다고 평가하기는 어렵다. 예를 들어 선행연구[14]에서 ECMO 환자는 1:1 간호를 요한다는 점에 기반할 때, 우리나라의 경우 1등급 기관이더라도 간호사 1인당 병상수 0.5:1 미만(근무조별 간호사 1인당 환자수 2.4명 미만)이므로, 우리나라의 간호사 배치수준은 선행연구에서 권고한 적정 배치수준의 절반에도 못 미치는 수준이다. 병상가동률을 고려하여 병상수가 아닌 환자수를 기준으로 하더라도, 선행연구[10]에서 1등급 기관의 간호사 1인당 환자수가 평균 0.41±0.09명(근무조별 간호사 1인당 환자수 1.97명)이었음을 고려하면, 여전히 우리나라의 간호사 배치수준은 적정하였다고 보기 어렵다. 이는 환자의 간호필요도에 근거하지 않고 의료기관이 자율적으로 간호사 배치수준을 결정[28]하는 데에 기인하며, 따라서 정부 차원에서 의료기관 간호사 배치의 근거와 적정성을 평가하기 위한 대책 마련이 시급하다. 2014년 중환자실 적정성 평가 도입 이후 중환자실 평가지표가 개선되고 환자 사망률 또한 감소하였음을 고려할 때[12], 이러한 정부 차원의 모니터링은 보건의료체계에 지속적으로 환류(feedback)함으로써 중환자실 간호사 배치수준을 강화하고 국민의 건강증진에 기여할 수 있다. 아울러 현행 간호관리료 차등제에서 간호등급은 환자의 임상상태나 중증도를 고려하지 않은 채 환자수를 간호사수로 나누어 산정되고 있다. 그러나 유럽이나 호주에서는 개별 환자의 중증도에 따라 간호사 배치수준을 달리하고[29,30] 국내 선행연구[10]에서도 환자의 중증도를 인공호흡기 적용 이상/미만으로 나누어 적정 간호사 배치수준을 제안하였으므로, 향후 환자의 중증도와 간호필요도를 반영하도록 중환자실 간호관리료 차등제의 개정이 필요하다.
본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 건강보험 청구자료의 특성상 수가코드의 발행처를 중환자실로 특정할 수 있는 일부 간호행위만을 조사하였다. 이에 중환자실 입원환자의 모든 간호요구를 고려하지는 못하였고, 본 연구에서 분석한 3개 중증 간호행위가 중환자실이 아닌 간호단위에서 제공되었을 가능성이 존재한다. 둘째, 본 연구는 중환자실 간호관리료 차등제에 따른 병상수 기준 간호등급을 조사하였으므로, 병상가동률이 반영되지 않아 환자수를 기준으로 한 실제 간호사 배치수준은 더 높을 수 있다. 셋째, 본 연구는 단면조사 연구로 간호사 배치수준과 중증 간호행위 사이의 인과관계는 알기 어렵다. 따라서 중환자실 입원환자의 중증도와 간호필요도를 총체적으로 파악하고 간호사 배치수준, 환자결과와의 관련성을 지속적으로 모니터링하는 연구가 필요하다.
결론 및 제언
본 연구에서는 중환자실에서 입원환자의 중증도가 12년간 점차 증가하였음을 확인하고, 점차 증가하는 중환자의 중증도를 반영하기 위해 간호사 배치수준을 제고하는 정책적 지원이 필요함을 제시하였다. 또한 간호사 배치수준별로 중증 간호행위 분포를 조사하여, 간호등급이 좋을수록 입원환자의 중증도 또한 높게 나타남을 확인하였다. 그러나 현재 간호사 배치수준은 중환자의 복잡한 간호요구를 충족하기에는 어려운 수준이므로, 간호사 배치수준 결정을 오로지 의료기관의 자율에 맡기는 데에서 나아가 간호사 배치의 근거와 적정성을 평가할 것을 제안하였다. 이를 통해 간호사 배치수준을 중환자실 입원환자의 중증도와 간호필요도에 기반하여 결정하고 강화함으로써, 궁극적으로는 환자안전과 간호의 질을 제고하기 위한 실질적인 대책이 수립되기를 기대한다.
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