전문가 합의로 도출된 한국 전문간호사의 공통 업무범위

Common Scope of Practice for Advanced Practice Nurses in Korea Derived from Expert Agreement

Article information

J Korean Crit Care Nurs. 2019;12(3):35-49
Publication date (electronic) : 2019 October 31
doi : https://doi.org/10.34250/jkccn.2019.12.3.35
1Advanced Practice Nurse, Manager, Department of Nursing, Seoul National University Bundang Hospital
2Advanced Practice Nurse, Department of Nursing, Samsung Medical Center, Clinical Professor, Graduate School of Clinical Nursing Science, Sungkyunkwan University School of Medicine
3Professor, School of Nursing, College of Nursing, Sungshin University
4Professor, Graduate School of Clinical Nursing Science, Sungkyunkwan University
5Professor, Department of Clinical Nursing, University of Ulsan Graduate School of Industry
6Former Professor, Korea Human Resource Development Institute for Health and Welfare
7Advanced Practice Nurse, Department of Nursing, Asan Medical Center
8Advanced Practice Nurse, Department of Nursing, Severance Hospital
9Former Manager, Korean Accreditation Board of Nursing Education
임초선1orcid_icon, 최수정2orcid_icon, 임경춘3orcid_icon, 이영희4orcid_icon, 정재심5orcid_icon, 신용애6, 강영아7orcid_icon, 박하영8orcid_icon, 김은미9orcid_icon
1분당서울대병원 전담간호파트장
2삼성서울병원 전문간호사 · 성균관대학교 임상간호대학원 임상부교수
3성신여자대학교 간호대학 간호학과 교수
4성균관대학교 임상간호대학원 교수
5울산대학교 산업대학원 임상전문간호학 교수
6전 한국보건복지인력개발원 교수
7서울아산병원 전문간호사
8세브란스병원 전문간호사
9전 한국간호교육평가원 부장
Address reprint requests to : Choi, Su Jung https://orcid.org/0000-0003-2171-7441 Department of Nursing, Samsung Medical Center, Graduate School of Clinical Nursing Science, Sungkyunkwan University School of Medicine, #50, Ilwon Dong, Gang Nam Gu, Seoul, Korea Tel : 82-2-3410-2851, Fax : 82-2-3410-0052, E-mail : sujungchoi@hanmail.net
Received 2019 August 28; Revised 2019 October 3; Accepted 2019 October 4.

Trans Abstract

Purpose

This study aimed to propose a common scope of practice (SOP) for 13 specialties of Advanced Practice Nurses (APNs) in Korea.

Methods

The first draft of a common SOP was extracted from domestic and international laws with a literature review by 17 experts from the Korean Association of Advanced Practice Nurses (KAAPN). Then, the common SOP was finalized after comparing the activities of APNs in clinical settings.

Results

A total of 70 duties were identified and six categories were suggested for the common SOP. The SOP proposed by the KAAPN featured the following: 1) identification of and discrimination between health problems; 2) prescription and implementation of diagnostic tests; 3) treatment of injuries and diseases while implementing measures to prevent exacerbation; 4) prescription of medicinal products in line with 1) to 3); 5) referral and consultation; and 6) education and counseling. It was then confirmed that the proposed six categories in the common SOP reflected all the duties performed by APNs in clinical practice, including all 40 activities.

Conclusion

The results of this study can be used as evidence for the legalization of a common SOP for APNs. Given the increasing multidisciplinary team approach adopted in Korean hospitals, it may be desirable to establish a broader SOP to reflect the diverse duties of APNs.

I. 서 론

1. 연구의 필요성

국내 전문간호사 제도는 1973년 의료 사각지대에 있는 국민들에게 의료서비스를 제공하기 위한 분야별 간호사로 출발하였고, 경제 발전, 인구고령화 등의 의료시장 변화와 소비자들의 요구에 맞춰 다양화되고 전문화되었다(Kim, 2010). 2003년 ‘전문간호사과정 등에 관한 고시’가 제정되면서 전문간호사 자격기준은 의료법 제 56조에 따라 최근 10년 이내에 3년 이상 해당분야 실무경력자로 교육과정은 대학원(석사)과정으로 엄격하게 변경되었고, 2006년 전문간호사 교육과정생 배출 후 첫 시험을 통해 보건복지부장관으로부터 자격을 인정받은 전문간호사들이 배출되었다(Seol, Shin, Lim, Choi, & Jeoun, 2017). ‘전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙’ 제 2조에 명시된 전문간호사 분야는 ‘보건, 마취, 정신, 가정, 감염관리, 산업, 응급, 노인, 중환자, 호스피스, 종양, 임상 및 아동’의 총 13개로, 2018년 12월까지 총 15,396명의 전문간호사가 배출되었으며 그 중 석사과정이 확립된 후 배출된 전문간호사 수도 7,200여명에 달한다(Korean Accreditation Board of Nursing Education, KABONE, 2019).

대한간호협회에서 전문간호사는 일반간호사에 비해 더 많은 자율성과 독자적 간호서비스를 제공할 권한을 국가로부터 부여 받고 상급실무를 수행할 수 있다고 규정하고 있다(Korea Nurse Association, n.d.). 또한 보건복지부와 한국간호평가원(2005)에서는 임상과 학계의 합의를 거쳐 초창기 국내 11개 분야별 전문간호사의 구체적 직무를 전문가적 간호실무 제공, 교육 및 상담, 연구, 리더십, 자문 및 협동으로 제시하였다.

그러나, 이런 전문간호사의 직무가 의료법에 명시되지 못함에 따라 전문간호사가 ‘의사만이 할 수 있는 진료행위’를 한 경우는 의사의 지시나 위임 여부와 무관하게 무면허 의료행위로 간주되고 있다. 이렇듯 업무범위가 기술되어 있는 가정전문간호사를 제외하고는 대부분 분야의 전문간호사는 법적으로 아직까지 전문간호사의 업무를 제시하지 못하고 있는 실정이다(Kim, 2010).

국내 의료계 현황을 살펴보면, 지난 10년간 병상수의 증가는 OECD 국가 대부분이 큰 변화가 없는 반면, 우리나라는 약 2배 가까이 증가했고, 활동의사 증가율은 30% 정도에 불과해 인력 부족이 심각한 상태이다(Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD, 2019). 또한 수도권 대형병원과 인기 진료과로 의료인력이 집중되고 있고(Han, 2015), 2015년 12월에 제정된 ‘전공의 특별법’으로 전공의 근무시간이 줄었으나 전공의는 더 고용하지 않아 의사 부족은 더욱 심화되고 있다. 게다가 의료서비스는 전문화, 세분화되고 환자중심으로 제공해야 하는 방향으로 변하고 있다. 이런 상황은 법적으로 의사만이 수행할 수 있는 의료행위들이 전문간호사를 비롯한 의료인력이나 심지어 법에 명시되지 않은 보조인력(physician assistant, PA)에게 위임되어 수행되게 함으로써 법적논쟁을 야기시키고 있다. 최종 무면허 의료행위로 판결된 2004년 마취전문간호사의 마취행위(Kim, 2010)나 강원대병원의 수술장 PA 사례가 그 예들이다. 그러나 일부 대형병원 신생아중환자실 전문간호사들이 환아에게 발생할 수 있는 위급상황을 미리 발견하고 대처해 문제를 해결하는 것과 같이 급성기 의료기관에서 전문간호사가 연속성 있는 간호와 전문성에 기반한 공백이 없는 촘촘한 간호를 제공하여 그 결과 환자의 회복이 촉진되고 부정적 결과가 차단되는 긍정적 성과를 보이고 있다(Kim, M., Kim, & Shin, 2014).

이렇듯 전문간호사의 업무영역이 전문화되어 실무에서 의료법상 의사와 간호사의 중간적 역할을 수행하고 있음을 고려할 때, 전문간호사의 의료행위를 불법으로 간주하거나 전문간호사를 단순히 의사의 ‘진료행위 보조자’로만 취급할 수는 없다(Kim, M., Kim, & Lee, 2018; Kim & Kim, 2016). 이미 일부 선진국에서 전문간호사들은 간호지식과 전문성을 활용해 고도의 자율성을 가지고 업무를 수행하고 있다(Landsperger, Semler, Wang, Byrne, & Wheeler, 2016). 이에 국내에서는 전문간호사 업무범위에 대한 명시를 요청하는 요구들이 계속되어 왔고, 2018년 의료법 제78조가 개정되면서 ‘전문간호사 업무범위’를 보건복지부령으로 정하도록 명시되어 협의과정을 거쳐 2020년 3월부터 시행될 예정이다. 또한 보건복지부는 국내 의료법에 명시되어 있지 않은 인력인 PA가 시행하고 있는 업무를 해결하기 위해 ‘의료인 업무범위 논의 협의체’를 구성하여 2019년 6월 4일 1차 회의를 출발로 논의를 시작했다.

환자의 안전과 건강을 지키기 위해서 국내 전문간호사의 업무범위가 잘 정립되는 것이 매우 중요하다. 이런 맥락으로 그동안 전문간호사 단체인 한국전문간호사협회에서는 전문간호사 자격증을 소지하고 임상에서 전문간호사로 활동하고 있는 전문간호사, 전문간호사 교육이나 자격시험에 관여하는 교수 및 협회 임원으로 구성된 ‘전문간호사 업무범위 특별위원회’를 구축하여 전문간호사 업무범위에 대해 논의를 계속해왔다. 국내 전문간호사들은 취득한 자격증 분야와 일하고 있는 업무 분야가 불일치 하는 경우가 흔하다(Seol et al., 2017). 또한 전문간호사 13개 분야에 대한 업무 및 대상자의 경계가 명확하게 규정되어 있지 않고, 의료기관에서도 배치조건에 특정 분야의 자격을 요구하지 않고 있는 경우가 많아 자격증과 활동 분야가 불일치 하는 상황이 발생하고 있다. 예를 들어 종양전문간호사는 ‘암 관리법’에 명시된 암 예방부터 암환자의 사망에 이르기까지 대상자인 암환자의 영역이 광범위 하므로 아동, 노인, 호스피스, 중환자, 임상 등 다른 전문간호사 분야와 경계가 모호하다. 이러한 임상에서의 모순을 개선하고자 한국간호교육평가원에서는 교육과정특별위원회를 운영하여 전문간호사 공통핵심역량을 도출하고 교육과정개편안을 보고한 바 있다(KABONE, 2015). 이에 본 연구에서는 전문가 집단으로 구성된 연구진들이 전문간호사의 공통 업무범위를 도출하고자 한 과정과 결과를 정리하여 국내 전문간호사 업무범위를 정하는데 타당한 근거로 제시하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 전문가 집단이 국내 전문간호사의 업무범위에 대해 관련 문헌고찰과 의견 수렴을 통해 전문간호사의 공통 업무범위를 도출하는 것이다.

II. 연구 방법

1. 연구 설계

본 연구는 국내외 전문간호사 관련 문헌고찰과 전문가 집단의 의견을 수렴을 통해 국내 전문간호사의 공통 업무범위를 도출한 전문가 합의 연구이다.

2. 연구 절차

본 연구는 전문가 집단 구성, 문헌고찰, 공통 업무범위 초안 작성, 작성된 공통 업무범위 초안이 전문간호사가 실무에서 수행하고 있는 업무행위를 포함하고 있는지를 비교 평가하여 최종 전문간호사의 공통 업무범위를 도출하였다. 전체 연구기간은 2018년 5월 8일부터 2019년 8월 6일까지이었다.

1) 1단계: 전문가 집단 구성

국내 전문간호사의 공통 업무범위를 도출하기 위해 전문가 집단을 구성하였다. 이 전문가 집단은 현재 현장에서 10년 이상 전문간호 실무경력을 가진 전문간호사 10인, 전문간호사 교육전문가 6인과 간호정책 전문가 1인을 포함한 총 17명으로 구성되었다.

2) 2단계: 문헌고찰

전문간호사 공통 업무범위를 추출하기 위해 먼저 업무범위가 명시되어 있는 국외 사례를 참고하기 위해 미국(Maryland Board of Nursing, 2016; Califonia Board of Registerd Nursing, 2018), 대만(Taiwan Nurses Association, 2014), 캐나다(Council of the Association of Registered Nurses of Newfoundland and Labrador, 2013)의 전문간호사의 법적 업무범위(scope of practice)를 확인하였다. 미국과 캐나다의 경우에는 법적으로 업무범위가 포괄적으로 기술되어 있어 최대한 세부적으로 기술된 주의 업무범위까지 조사하였다. 국내 의료법에는 전문간호사의 업무범위가 명시되어 있지 않기 때문에, 의료법 외에도 국내 간호사 또는 전문간호사의 업무(경미한 의료행위 포함)가 명시된 법률 내용을 수집하였고, 보건의료기본법에 언급된 간호사의 의무 및 윤리강령을 조사하였다(Ministry of Government Legislation, n.d.).

그 외에도 국내 전문간호사의 역할 및 공통 핵심역량, 행위, 업무 수행 등에 대한 선행연구들과 국내외 전문간호사 교육과정 등을 고찰하였다. 국내 연구에서는 전문간호사의 업무범위, 업무나 행위와 관련된 체계적 문헌고찰이 없고 일부 분야별로 전문간호사 업무를 다루고 있어, 국내 전문간호사 핵심역량은 주로 국제간호협의회(International Council of Nurses, ICN)에서 제시한 전문간호사 표준모델(ICN, 2009)을 적용하여 전문간호사 핵심역량에 대해 기술한 대한간호협회 보고서(Kim, K. S., Kang, Yi, & Lim, 2014)와 한국간호평가원(2009)에 기술된 13개 분야의 직무기술서를 검토하였다.

3) 3단계: 공통 업무범위 초안 작성

문헌고찰 검토 후 2018년 5월부터 7월까지 총 5회에 걸친 전문가 집단의 대면미팅을 통해 전문간호사 공통 업무범위 초안을 도출하였다.

먼저 국내 전문간호사 상급실무와 연관되어 있다고 판단되는 ‘업무범위’ 또는 ‘업무행위’를 모두 수집하였다. 수집한 업무범위 및 업무행위를 13개 분야에서 대상자별, 의료현장의 상황별로 분류하여 범주화하였다. 범주화한 자료를 한국간호교육평가원의 전문간호사 분야별 직무기술서(KABONE, 2009)와 대조하였을 때 13개 분야 모두 도출된 업무 행위를 수행하고 있음이 확인되었다. 이후 법에 명시된 간호사의 경미한 의료행위와 전문간호사 업무의 공통점을 의료기관의 임상업무 중심으로 요약 정리한 후, 국내법에 명시된 표현으로 8개의 업무행위를 선정하였다. 그러나 기존 법안에 제시된 업무범위가 학교, 산업체 등 의사가 없거나 특별한 상황에서 허용된 업무임을 고려하여 현재 전문간호사들이 일하고 있는 임상현장에 맞게 수정할 필요가 있다고 판단하였다. 전문간호사의 다빈도 업무가 병력조사, 신체검진, 검사결과 확인이며(Kim, M. Y. et al., 2018), 국외 전문간호사 업무범위에도 ‘건강문제 확인’이 반드시 포함되어 있는 항목임을 고려하여 ‘건강문제 확인 및 감별’을 공통 업무범위에 추가하여 5개 항목의 전문간호사 공통 업무범위 초안을 도출하였다.

4) 4단계: 공통 업무범위 초안과 실무 비교 후 최종안 확정

3단계에서 작성된 공통 업무범위 초안이 전문간호사 또는 진료지원인력들이 임상 현장에서 하고 있는 실무를 충분히 반영하고 있는지를 평가하기 위해 2018년 11월 10일부터 2019년 8월 6일까지 전문가 미팅을 진행하였다. 실무에서의 업무행위 사례는 최근에 보고된 전문지원인력 수행빈도를 조사한 연구(Kim, M. Y. et al., 2018)와 대한간호협회의 ‘전문간호사 핵심 역량 개발’ 연구(Kim, K. S. et al., 2014)에서 기술된 행위목록을 취합한 후 업무 행위명을 수정하였다. 즉, 연구별로 행위명은 다르나 같은 행위로 간주할 수 있는 행위를 통합하여 행위명을 확정하였다. 예를 들어 ‘건강력 수집’, ‘신체검진’ 행위는 ‘상급건강사정’으로 행위명으로 통합하였고, ‘혈액검체 채취’, ‘동맥혈 채취’, ‘검체 채취(wound swab)’ 행위는 ‘검체 채취(혈액, 조직 등 모두 포함)’으로 통합하였다. 다음으로, 공통 업무범위에 포함되지 않는 것으로 판단되는 행위를 삭제하였다. 예를 들어 ‘진료통계 작성 및 관리’, ‘연구 참여 및 결과 발표’ 등과 같은 업무행위는 향후 업무범위 법제화 항목으로 포함시킬 필요가 없다고 판단하여 삭제하였다. 또한 ‘정맥 전신마취’, ‘척추 또는 경막외 마취’ 등과 같이 공통 업무로 범주화 하기 어려운 분야의 행위도 본 연구에서는 삭제하기로 하였다.

위 과정을 통해 업무범위 내용을 수정하여 최종 공통 업무범위를 확정하였다. 추가적으로 본 연구에서 확정된 공통 업무범위를 토대로 전문간호사가 가장 활성화되어 있는 미국과 한국의 전문간호사 교육, 자격제도, 업무범위, 실무에서의 적용 등에 대해 비교하였다.

III. 연구 결과

1. 전문간호사 공통 업무범위 초안

문헌고찰을 통해 전문간호사의 상급간호실무와 연관되어 있다고 판단되는 총 70개의 행위 또는 업무범위와 근거문서 또는 법안은 Table 1과 같다. 70개 항목의 공통점을 병원 임상 업무 중심으로 요약하여 국내 관련법규에 명시된 내용으로 정리한 결과, 8개 업무 항목(가. 외상 등 흔히 볼 수 있는 환자의 치료; 나. 응급처치가 필요한 사람에 대한 처치; 다. 부상 · 질병의 악화를 방지하기 위한 처치; 라. 환자의 요양 지도, 상담 및 관리; 마. 가목부터 라목까지의 의료행위에 따르는 의약품의 투여; 바. 상병(傷病)상태를 판별하기 위한 진찰 · 검사(검체의 채취); 사. 업무 등에 대한 교육 및 훈련; 아. 다른 보건의료기관 등에 대한 건강관리에 관한 의뢰)이 선정되었다. 이 선정된 8개 항목으로부터 다시 수정한 5개 항목(가. 건강문제 확인 및 감별; 나. 진단적 검사의 처방 및 시행; 다. 외상과 질병의 치료 및 악화방지를 위한 처치; 라. 가목부터 다목까지의 업무에 따르는 의약품의 처방; 마. 의뢰 및 협진)이 도출되었다.

Scope of Practice, Duty, or Core Competency of APNs Selected in the Relevant Laws and Korean Literature

2. 공통 업무범위 초안과 실무 비교 후 최종안 확정

본 연구에서 도출된 공통 업무범위가 실무행위 사례로 도출된 40개의 업무행위를 포함하는지를 확인한 결과 실무에서 시행하고 있는 모든 행위가 공통 업무범위에 포함되는 것을 알 수 있었다. 각 업무범위 항목별로 확인한 결과 ‘다. 외상과 질병의 치료 및 악화방지를 위한 처치’에 해당하는 행위가 19개로 가장 많은 비중을 차지 하였으며, 그 다음으로는 ‘가. 건강문제 확인 및 감별’ 에 해당되는 행위가 각각 6개 이고, ’나. 진단적 검사의 처방 및 시행‘, ‘라. 가목부터 다목까지의 업무에 따르는 의약품 처방’, ‘마. 의뢰 및 협진(consultation)’이 각 3개 행위인 것으로 나타났다(Table 2). 전문간호사의 실무 업무 중 ‘환자, 보호자 교육 및 상담’을 포함한 여러 대상자에게 다빈도로 제공하는 ‘교육 및 상담’ 업무범위가 초안에 반영하지 못한 점을 고려하여 ‘바. 교육 및 상담’ 항목을 추가해 최종 6개 공통 업무범위를 확정하였다(Table 3).

The Draft of Common Scope of Practice and Actual Practice of APNs in Korea

Final Common Scope of Practice of Advanced Practice Nurses

3. 공통 업무범위를 토대로 미국과 국내 전문간호사 제도 비교

본 연구를 통해 도출된 공통 업무범위를 토대로 미국의 전문간호사 교육과정, 자격, 업무범위, 실무 관련 내용을 비교한 결과는 Figure 1과 같다. 먼저 전문간호사 교육은 양국 모두 국가공인교육기관에서 석사 이상의 교육수준을 요구하고 있고, 국가에서 공인하는 자격시험을 통해 자격증을 받고 있다. 미국의 경우 크게 4개의 분야(clinical nurse specialist, nurse practitioner, certified registered nurse anesthetist, certified nurse midwives)로 구분되며, 우리나라는 13개 분야가 있다. 미국의 경우 업무범위는 국가 수준이 아닌 주(state) 법에 의해 결정되며, 주법에 따라 의사의 감독없이 완전히 독립적으로 의학적 진단과 처방이 가능한 경우부터 의사의 감독하에서만 진료가 가능한 제한된 실무(restricted practice)까지 3개의 영역으로 나뉜다. 각 전문간호사의 실무범위는 전문간호사를 고용하는 기관과 구체적인 업무범위를 계약하며, 전문간호사가 할 수 있는 업무범위에 따라 추가적인 교육이 요구된다. 반면 아직 국내는 일부의 기관에서만 직무기술서가 있다.

Figure 1

APRN education, certification, and scope of practice in USA and South Korea

IV. 논 의

본 연구는 전문간호사 및 교육, 정책 전문가로 구성된 전문가 집단이 기존 관련 법안, 교육 과정, 직무기술서, 전문간호사 핵심역량 등을 바탕으로 국내외 문헌고찰을 통해 전문간호사 공통 업무범위 초안을 작성하고 전문간호사의 실무를 반영하는지를 평가한 후 합의를 거쳐 국내 전문간호사의 공통 업무범위를 도출하였고, 이를 토대로 논의를 하고자 한다.

World Health Organization (WHO)에 따르면 지난 수십년간 제정적 제약, 소비자의 요구, 공급자 측면, 의료기술발달로 인해 많은 유럽국가들은 의료체계 개혁과 변화를 도모하고 있다(Kringos, Boerma, Hutchinson, & Saltman, 2015). 인구노령화는 질병양상을 변화시켜 만성질환과 복합질환이 증가되었고, 의료비 절감을 위해 병원재원기간을 단축시키면서 일차진료와 예방의학의 중요성이 대두되고, 기술발달로 병원중심이 아닌 가정에서도 일상심전도와 같은 의학적 자료를 쉽게 취득하여 전달할 수 있게 되었다. 또한 공급측면에서 다양한 보건의료전문직들 사이의 팀 활동이 장려되면서 간호사의 역할이 더욱 강조되었고, 전통적으로 의사가 하던 업무가 간호사에게 위임되면서 보건의료전달체계에서 전문간호사와 같은 새로운 전문가들의 협력적 활동(collaborative network)이 강화되고 있다. 즉, 일차의료영역 발전을 위한 방안으로 전문간호사 수를 확대하고 의사와 협력 하에 그들의 기술을 더 잘 활용할 것을 권고하고 있다. 미국의 경우 각 주마다 전문간호사 규정에 차이가 있는 것을 개선하기 위해 2008년 전문간호사 규정 합의 모델(The Consensus Model for APRN Regulation)을 완성해서 전문간호사 면허, 자격, 교육, 업무 등에 대한 표준을 제시하였고, 전문간호사의 약물 처방, 환자 의뢰 등이 모든 주에서 가능하도록 주 간호법에 규정되어 있다(American Academy of Nurse Practitioners, AANP, 2018; Kim, Y. S., Yoo, Son, & Park, 2014). 캐나다도 간호법에 전문간호사의 역할을 의사로부터 위임 받은 부분에 한하여 명시하고 있는데, 심박동기, 제세동기, 초음파 등을 적용하거나 처방할 수 있고, 업무 표준에 따른 검사나 약물을 처방할 수 있도록 하고 있다(Kim, Y. S. et al., 2014). 대만의 경우도 의사의 감독하에 의학적 중재(medical intervention)를 할 수 있음을 명기하고 있다(Taiwan Nurses Association, 2014).

이러한 변화에도 불구하고 아직까지 국내의료법은 ‘의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다’는 무면허 의료행위 금지 조항으로 인해 의료환경의 현실을 반영하지 못하고 있다. 변화하는 의료환경에서 의료 인간 역할 경계가 애매한 의료행위를 구분하기 위한 업무범위를 법으로 규정하는 것은 쉽지 않은 일이다. 미국의 경우 2006년 의사, 약사, 간호사 등 6개 의료전문직 단체가 모여 보건의료인간에 업무가 겹치게 될 수밖에 없으니 이를 인정해야 한다고 합의를 하였고(National Council of State Boards of Nursing, NCSBN, 2012), 전문간호사의 업무범위도 의료나 간호의 경계를 구분하지 않고 업무가 가능하도록 하되, 주 연방(state)에 따라 전문간호사의 독립성 정도에 차이를 두고 있을 뿐이다(AANP, 2018). 미국에서 독립적 실무가 가능한 23개 주에서는 환자의 진단, 처방, 진단적 검사의 해석이 가능하며, 주 간호협회의 배타적 면허 권한에 따라 약물처방도 가능하다. 이와 같이 미국의 전문간호사 관련법은 독립성 여부에 따른 제약은 있지만, 업무범위 또는 업무행위를 법으로 금하지는 않고 있다. 따라서 우리나라의 전문간호사 업무범위도 구체적인 업무행위보다는 가능한 업무범위를 넓게 추상적으로 기술하는 것이 바람직할 것이다. 행위 중심의 법적 업무범위 설정은 세부 행위마다 다양한 의료현장 상황을 고려하여 정하기 어려워 파생되는 문제가 우려되고 빠르게 변하는 의료장비 등을 이용한 행위명의 변화에 대응하기 불가능하다.

그러나 아직까지 국내에서는 본 연구에서와 같이 공통 업무범위 중 라목의 ‘의약품의 처방’이 포함되는 것에 대해 타 의료인의 우려나 저항이 클 수 있다. 실재 임상 현장에서는 환자가 약 부작용 등을 전화로 문의해 올 때 수술이나 외래 등으로 의사와 접촉이 어려운 경우 조정과 가교 역할을 하여 약의 용량을 조정하거나 중단하는 등 업무를 하고 있다. 항암제의 경우에도 의사가 항암제의 종류를 결정해주면 이후 전문간호사와의 상담을 통해 환자의 체중 등을 고려해 약물 용량을 조정하고, 부작용을 호소하는 경우 간단한 소화제 등을 먼저 처방한 후 의사가 사후 공동서명으로 확인을 하는 의료기관도 있다. 간호사의 업무 중 ‘진료보조’ 임무가 있는데 이는 의사가 주체로 되어 있는 진료행위를 하는데 있어 그 지시에 따라 옆에서 보조하는 행위이나, 구체적인 행위 내용에 대한 언급은 없다(Kim & Kim, 2016). 진료보조의 한계를 넘는 것으로 인정되는 범위는 무면허의료행위에 해당되나, 그 구체적인 범위는 의료기술의 발달과 구체적인 사안에 따라 달리 판단되어야 한다. 또한 ‘진료의 보조’를 함에 있어 경우에 따라서는 의사가 진료 보조행위 현장에 입회할 필요 없이 의료기관 내에서 의료인간 내선전화 등을 통한 지시나 보고는 적법하다고 보고 PA와 같은 의사보조인력에 대한 의사의 지도 · 감독을 통상적이고 일반적인 것으로 해석하기도 해서(Kim & Kim, 2016) 명확성이 떨어진다.

법은 국가권력에 의하여 강제되는 사회법으로 사회를 정의롭고 안정되게 하는 역할을 수행하기 때문에, 규정이 필요한 모든 사안에 대해 그에 적합한 법령이 존재하고 동일 또는 유사 사안에 관련된 법령 간 충돌이나 모순이 없어야 한다(Kim, M. et al., 2018). 즉, 관련 법규간에 통일성, 명확성, 실효성, 현실적응성이 있어야 하고, ‘국민 건강권’을 규정하고 있는 상위법인 헌법이나 보건의료법과도 정합성(coherence)이 있어야 한다. 현재 국내 의료법은 의료행위의 세부적인 내용에 대하여 규율하지 않고, 의료행위는 행위주체에 따라 의사에 의한 의료행위, 치과의사에 의한 치과 의료행위, 한의사에 의한 한방 의료행위, 조산사에 의한 조산행위, 간호사에 의한 간호행위로 구분하고 있을 뿐이다(Kim & Kim, 2016). 그러나 앞서 언급한 것처럼 변화된 의료환경은 의료직종간 업무행위를 명확히 구분하기 어렵다(NCSBN, 2012). 따라서 간호행위에 대한 법규정이나 판례가 부족한 상태에서 일반 간호사가 행하는 기본간호행위와 전문간호사가 행하는 전문간호행위를 구분하여 법적으로 규정하는 것은 매우 어렵다(Kim & Kim, 2016). 이는 전문의의 의료행위와 일반의의 의료행위를 자격에 따른 구분이 아닌 법규정으로 구분한다는 것이 어려운 것과 마찬가지라 할 수 있다(Moon, 2012). 따라서 본 연구에서는 간호사와 차별화된 전문간호사의 업무범위를 확인할 필요 없이, 전문간호사의 역할과 국내 의료법과 기타 관련법에 기반을 두고 법의 정합성에 근거해서 전문간호사의 공통 업무범위를 도출하였다. 도출된 6개의 업무범위는 ‘국민 건강권’을 추구하는 국내 의료법의 상위법인 보건의료법과도 정합성을 가지며, 이미 전문간호사 관련 법안이 정착되어 있는 미국, 캐나다, 대만 등 국외 전문간호사 관련 법안에 제시된 업무범위와도 일관성을 보였다.

그렇다면 업무범위를 법안에 기술할 때 업무의 독립성 정도에 따라 업무 포함여부가 달라져야 하는가에 대한 논의가 필요하다. 본 연구에서 조사한 바와 같이 미국의 경우 캘리포니아주는 전문간호사가 독립적으로 일할 수 없고 의사의 지도 · 감독하에 위임된 실무나 팀의 일원으로 환자를 관리하고 있지만, 업무범위에 있어서는 완전히 독립적으로 일할 수 있는 메릴랜드주와 유사하다(AANP, 2018; Maryland Board of Nursing, 2016; Califonia Board of Registerd Nursing, 2018). 이는 다학제간 팀 중심 치료에서 전문간호사의 역할을 고려하여 판단한 것으로 생각된다. 다학제간 접근으로 치료가 진행되면서 전문간호사의 역할은 점점 더 중요해지고 있다(Kringos et al., 2015). 이러한 팀 중심의 진료는 일차진료영역뿐 아니라 중환자간호와 같은 특수영역에서도 환자 치료결과가 좋은 것으로 보고되고 있어 그 수가 점점 더 증가하고 있다(Coombs, 2015;Landsperger et al., 2016). 국내에서도 급성기 의료기관에서 전문간호사는 연속성 있는 간호와 전문성에 기반한 간호를 제공하여 환자 회복이 촉진되고 부정적 결과가 차단되는 긍정적 성과를 보고하고 있다(Kim, M. et al., 2014). 따라서 전문간호사가 독립적으로 의료행위를 하지 않더라도 팀 구성원으로서 의사의 지도 · 감독하에 의료행위를 하게 될 수 있으므로 이에 대한 법의 보호가 필요하다. 그 대신 전문간호사가 복잡하고 위험한 실무를 할 수 있는가에 대해서는 전문간호사 개인의 역량에 따라 각 기관에서 개개의 전문간호사별로 수행 가능한 직무 기술서를 세부적으로 기술하도록 하여 책임감 있게 수행하도록 시스템화되어야 한다. 미국의 경우에도 약물처방이 가능한 전문간호사는 그렇지 않은 전문간호사에 비해 훨씬 더 많은 교육과 시험 등을 통과해야 업무가 가능하도록 약사법이나 기타 규정 등을 통해 상세하게 규정하고 있다(California Board of Registerd Nursing, 2018). 사회가 여러 형태로 변화하면 법도 달라지므로(Kim, M. et al., 2018), 새로이 전문간호사의 업무범위를 법에 기술할 때 이러한 사회적 변화를 고려해서 법안을 기술해야 한다. 다학제적 팀 접근이 증가하고 있는 의료환경 내에서 전문간호사의 다양한 업무를 반영하기 위해서는 보다 넓게 업무범위를 설정하는 것이 바람직할 것이다. 또한 의료직종간 팀으로 함께 하는 업무에 대해서는 전문가 집단의 합의를 통해 실무를 충분히 반영할 수 있는 법안으로 진행되어야 할 것이다.

본 연구는 문헌고찰 단계에서 전문간호사의 업무범위에 대한 문헌을 검색어를 이용해 체계적으로 고찰하지 않고 국내 문헌 중 전문간호사의 핵심역량이나 직무기술서를 위주로 분석하였고, 국내외 관련 법규위주로 분석한 제한점이 있다. 아직까지 업무범위 법제화가 시행되기 전이라 국내에서 전문간호사의 업무범위를 체계적으로 고찰한 연구가 없어 분석에도 제한이 있었다. 전문간호사의 업무범위는 확장된 임상역량을 기반으로 자율적 판단을 내릴 책임과 역량을 특징으로 하고 있다(Nieminen, Mannevaara, & Fagerstrom, 2011). 그럼에도 확장된 업무범위가 국민 건강에 위해를 미칠까 하는 우려가 있지만, Markowitz, Adams, Lewitt과 Dunlop (2017)의 보고에 따르면 전문간호사의 업무범위 제약이 국민건강에 도움이 되지도 않는다고 하였다. 전문간호사 업무범위 조절이 의료전달체계에 미치는 영향에 대한 체계적 고찰연구(Xue, Ye, Brewer, & Spetz, 2016)에 따르면 전문간호사에게 더 넓은 범위의 실무 권한을 부여하는 국가는 전문간호사 성장뿐 아니라 농촌과 취약한 인구 집단 사이에서 의료 이용률이 확대되는 경향을 보이는 것을 고려할 때, 보다 현실적이고 포괄적인 업무범위가 법안으로 설정되어야 할 것이다.

V. 결론 및 제언

본 연구에서는 전문간호사가 포함된 전문가 집단의 합의를 통해 13개 전문간호 분야에 적용할 수 있는 실무를 모두 반영한 전문간호사의 공통 업무범위가 도출되었으며, 이는 향후 전문간호사의 업무범위를 법으로 정하는데 있어 타당한 근거로서 활용될 것으로 생각된다. 앞으로 본 연구에서 도출된 공통 업무범위에 대해 실무에서 활동하고 있는 전문간호사들을 대상으로 적절성 여부를 조사하는 연구가 필요하며, 더불어 환자의 안전과 건강을 지키기 위한 전문간호사의 활동을 최대화하기 위해 13개 분야의 공통 부분을 확장시키는 노력도 필요하다.

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Article information Continued

Figure 1

APRN education, certification, and scope of practice in USA and South Korea

Table 1.

Scope of Practice, Duty, or Core Competency of APNs Selected in the Relevant Laws and Korean Literature

Type Reference Focus Scope of practice, duty, or core competency
Foreign relevant laws California Board of Registered Nursing, 2018 SOP of NP Psycho-social assessment
Physical diagnosis
Management of health-illness
Maryland Board of Nursing, 2016 SOP of NP Take a health history
Provide complete physical examinations
Establish medical diagnosis & treat many common acute and chronic problems
Order and perform diagnostic, therapeutic and corrective measures
Interpret laboratory results and X-rays
Prescribe medications and other therapies
Provide health teaching and supportive counseling with an emphasis on prevention of illness and health maintenance
Refer patients to other health professionals as needed
Council of the Association of Registered Nurses of Newfoundland and Labrador, 2013 SOP of NP Refer to a physician, including specialists
Make and communicate a diagnosis
Order laboratory or other diagnostic tests
Prescribe a drug (as prescribed in regulation or a practice protocol issued to him or her)
Taiwan Nurses Association, 2014 SOP of NP Provide emergency care
Assessment of health problems
Health promotion related nursing care intervention
Nursing instruction and consultation
Assisting in medical intervention
Domestic relevant laws; Ministry of Government Legislation Framework act on health and medical services, 2016 Code of ethics for nurses Record medical practices and maintenance of it
Enforcement rule of the medical service act, 2016 Duty of home health care nurses Specimen collection and transportation
Injection
Health-related education and training on first aid treatment
Referral for health care to other health and medical facilities
Domestic relevant laws; Ministry of Government Legislation Occupational safety and health act, 2017/ Enforcement decree of the administration and treatment of correctional institution inmates act, 2016/ Enforcement decree of the school health act, 2016 SOP of health officers, correctional institution nurses and school nurse A. Treatment of any external wounds you might encounter often
B. First aid to a person who needs urgent treatment;
C. Treatment for preventing deterioration of wounds and diseases
D. Instruction on and management of a patient's medical care
E. Medications involved in the medical practices under subparagraphs (A) through (D)
Act on special measures for health and medical services in agricultural and fishing villages, etc., 2015 SOP of public officials A. Examination and test to identify the disease and injury
B. Transfer patients to health and medical institution
C. Treatment of any familiar wounds such as external injuries and provide first aid to a person who needs urgent treatment;
D. Treatment for preventing deterioration of wounds and diseases
E. Provide recuperation guidance and management for chronically ill patients
F. Assist delivery in normal birth of a child or children
G. Immunizations
E. Medications involved in the medical practices under subparagraphs (A) through (G).
Enforcement decree of the act on the improvement of mental health and the support for welfare services for mental patients, 2016 SOP of mental health specialists Assess a mentally ill patient for need of nursing care by conducting assessment, data collection and other nursing activities
An implementation and planning for health promoting service for mentally ill patients and their family
Enforcement rule of the long-term elderly care insurance act, 2018 SOP of home visiting nurses Disease management: Provide medication management, respiratory care, wound care, press ulcer care
Nutritional management: Provide tube feeding service include L-tube change etc.
Eliminative care: Provide urinary catheter care, bladder irrigation, bladder training, ostomy care, enema etc.
Physical training: Provide exercise to prevent joint contractures
Cognitive training: Provide exercise to diminish cognitive function impairment
Korean literature Kim K. S, et al., 2014; Korean Accreditation Board of Nursing Education, 2009 Core competency of APNs Comprehensive health history taking
Physical examination
Assessing client’s health education needs and learning preparation
Differential diagnosis
Critical thinking
Interpreting and evaluating outcomes
Decision making
Establishing an evidence based on treatment plans
Prescribing medicines and substances accordance within agreed scope of legal boundary
Prescribing diagnostic tests within agreed scope of legal boundary
Performing procedure and interventions accordance within agreed scope of legal boundary
Emergency management including cardiopulmonary-cerebral resuscitation
Monitoring processes and evaluating responses to therapy
Utilizing health care quality indicators
Applying evaluation results to patient care
Analyzing the cost and efficiency
Developing a patient and family education program
Implementation of patient and family education program
Referral to multidisciplinary team or replying consultation
Collaborations with multidisciplinary medical team members
Case management
Developing roles of Korean Advanced Practice Nurses
Developing policies related to Korean Advanced Practice Nurses
Safety management
Infection control

APN : advanced practice nurse; SOP : scope of practice; NP : nurse practitioner

Table 2.

The Draft of Common Scope of Practice and Actual Practice of APNs in Korea

Draft of common scope of practice Actual practice of APNs
Identify and discriminate health problems Advanced health assessment
Record the medical progress note
Evaluation of treatment side-effect
Attend the doctor’s round
Individual patients round
Identify and report on inpatient status during rounds
Prescribe and implement diagnostic tests Sampling (blood, tissue etc.)
Implement delegated special tests/procedures (bone marrow biopsy, etc.)
Prescription of delegated test
Treat injuries and diseases with implement measures to prevent exacerbation Arterial/venous catheterization
Assistance of treatment or test
Surgical assistance
Adjust/change treatment plan in accordance with a standardized procedures
Respiratory care including ventilator mode management
Ventilator weaning
Simple dressing
Surgical wound dressing
Complex wound dressing
Suture
Stitch out
Stoma care
Duct/drainage management
Management of special devices (patient monitor, special equipment etc.)
Duct/drainage removal
Insertion/removal of N-G tube
Insertion/removal of E-tube
Emergency management including cardiopulmonary-cerebral resuscitation
Administer the specialty drugs (chemotherapy, emergency medicines etc.)
Prescribe medicinal products according to the treatment from 1) to 3) Prescription of delegated medication
Prescription of medicine according to the protocol
Dosage control of prescribed medication
Referral and consultation Clinical tests and interpretation request
Ask and reply the formal/informal medical staff consultation
Preparation/participation/presentation of multidisciplinary conference
Education & counseling for patient/guardian
Education for nurses and students
Education for physician (residents etc.)
Education at symposium/professional organization
Education for public
Development of education program and leaflet

APN : advanced practice nurse

Table 3.

Final Common Scope of Practice of Advanced Practice Nurses

1. Identification of and discrimination between health problems
2. Prescription and implementation of diagnostic tests
3. Treatment of injuries and diseases while implementing measures to prevent exacerbation
4. Prescription of medicinal products in line with 1 to 3
5. Referral and consultation
6. Education and counseling