본 연구는 외상중환자실에 입실한 중증외상환자의 욕창발생 위험을 보다 잘 예측할 수 있는 도구를 확인하고자 수행한 전향적 조사연구이다. 욕창발생 위험사정도구 중 Braden 도구, Cubbin과 Jacson 도구, Waterlow 도구의 예측타당도를 확인하였고 그 결과 세 도구가 모두 중증외상환자를 대상으로 욕창발생 위험을 사정하는 도구로서 매우 좋은 예측타당도를 보였으며 이중 Waterlow 도구가 상대적으로 조금 더 높게 나타났다. 본 연구에서 나타난 각 도구의 경계점수와 예측타당도를 중심으로 논의하였다.

본 연구는 대상자가 권역외상센터를 통해 외상중환자실에 입실한 시점부터 관찰하여 욕창발생을 사정한 결과 욕창발생률은 9.0%였다. 이는 외상중환자의 욕창발생률을 보고한 Wilczweski 등(2012)의 9.6%와 유사하였으나 국내 외상중환자를 대상으로 조사한 Jung등(2015)의 17.0% 보다는 낮았는데, 이들 연구는 의무기록을 통한 후향적 조사였다. 외상중환자의 욕창발생률은 조사방법이나 환자의 중증도 등에 따라 2.3% (Griswold et al., 2017), 13.4% (Iranmanesh et al., 2012), 척수외상환자에서 28.3% (Ham et al., 2016)로 다양하게 보고되고 있다. 본 연구에서의 결과는 국내에서 외과계 중환자를 대상으로 욕창발생률을 조사한 연구에서 18.3% (Kim et al., 2009)와 중환자를 대상으로 14.2% (Kim, Choi, Lee, & Kim, 2013)와 비교해서도 낮게 나타났다. 이와 같이 욕창발생률이 선행연구보다 비교적 낮은 것은 권역외상센터의 개소와 함께 외상환자에 대한 적극적인 치료 및 간호의 결과 그리고 본 연구가 전향적으로 환자의 욕창발생을 조사하면서 보다 적극적으로 욕창발생 여부를 사정하였음을 고려해볼 수 있을 것이다.

대상자에게 발생한 욕창은 욕창단계(EPUAP, NPUAP & PPPIA, 2014)에 따라 피부의 손상은 없고 비창백성 홍반이 있는 상태인 1단계 보다 진피가 노출되어 있고 부분 층의 피부손상이 있는 상태인 2단계가 더 많았다. 발생 부위로는 천골과 미골부위에서 호발 하였으며, 14일 이상 장기간 입원환자를 제외하고는 입실 4∼7일 경에 욕창의 발생 빈도가 비교적 높은 것 등 욕창의 양상이 Jung 등(2015)과 Kim 등(2009)의 결과와 유사하였다. 또한 욕창이 발생하면 1단계에 머무르지 않고 2단계로 악화되는 경우가 많으므로 초기에 외상중환자의 욕창발생 위험을 철저히 사정하여 사전에 예방하는 것이 무엇보다 중요하다.

본 연구에서 욕창위험 사정도구의 경계점수는 각 점수에서 민감도와 특이도를 고려한 Youden 지수를 통해 Braden 도구 12점, Cubbin과 Jackson 도구 26점, Waterlow 도구 18점으로 제시하였다. Braden 도구의 경계점수를 선행연구에서는 18점으로 제시하고 있으나, 미국에서 외상중환자(n=2,361)를 대상으로 이 점수에서 민감도는 100%, 특이도가 거의 0(0.4%)에 가까워 경계점수를 12점(민감도 약 80%, 특이도 50%)으로 제시하였는데(Griswold et al., 2017), 본 연구에서도 민감도와 특이도가 같은 양상을 보여 결과가 일치함을 알 수 있었다. 외과계 중환자를 대상으로 한 연구(Kim et al., 2009)에서는 경계점수를 14점(민감도 92.5%, 특이도 69.8%, 양성예측도 40.6%, 음성예측도 97.6%)으로 제시하였는데, 본 연구에서는 14점에서 민감도는 이와 유사하였으나 특이도와 양성예측도는 약간 더 낮았다. 이러한 결과는 Braden 도구의 메타분석 연구(Park & Park, 2014)에서 연구와 대상에 따라 경계점수가 10점에서 20점까지 다양하게 나타난 것과 비교하면, 외상중환자에서는 Braden 도구의 경계점수가 좀 더 낮은 경향이 있음을 알 수 있다. Braden 도구는 점수가 낮을수록 욕창발생 위험이 높음을 의미하므로, 점수가 높으면 민감도는 높으나 특이도와 양성예측도가 낮아 위양성률이 높아지므로 실무에서 이를 고려하여 경계점수를 제시할 필요가 있다.

Cubbin과 Jackson (1991) 도구는 중환자의 욕창발생 위험을 사정하기 위해 개발된 도구로서 개발시 경계점수가 24점이었는데, 본 연구에서는 26점으로 나타났다. Kim 등(2009)이 선행연구를 분석한 결과 중환자를 대상으로 경계점수가 24점에서 29점까지 다양하였고, 외과중환자를 대상으로 조사한 이 연구에서는 경계점수 28점(민감도 95.0%, 특이도 81.5%, 양성예측도 53.5%, 양성예측도 98.6%), 내외과 중환자를 대상으로 한 연구(Kim et al., 2013)에서는 경계점수 24점(72.0%, 68.8%, 27.7%, 93.7%)이었다. 국외 연구에서는 수정된 도구를 사용하여 경계점수를 비교하기는 어려웠으며, 이 수정된 도구를 사용한 연구에서 도구의 범주에 부여된 가중치 점수와 범주 간의 관련성에 대해 추후연구가 더 필요하다고 평가하였다(Ahtiala, Soppi, & Kivimäki, 2016).

Waterlow 도구의 경계점수는 Youden 지수가 가장 높은 18점이 본 연구에서 제시되었는데, 16점(민감도 78.6%, 특이도 78.7%)과 15점(85.7%, 70.9%)에서도 민감도와 특이도는 70∼80% 이상으로 나타났다. 이 도구는 점수가 높을수록 욕창발생 위험이 높으며, 18점은 욕창발생 위험범주에서 고위험(high risk)에 해당한다. 병원에 입원한 환자를 대상으로 한 Serpa, de Gouveia Santos, Gomboski와 Rosado (2009)의 연구에서는 17점(71.4%, 67.0%, 14.3%, 96.8%), 성인중환자를 대상으로 한 연구(Boyle & Green, 2001)에서 11∼15점에서 민감도 100%, 특이도 13%, 16∼20점에서 민감도 82%, 특이도 38%와 비교할 때 본 연구에서 특이도가 조금 더 높게 나타났다. Park, Lee와 Kwon (2016)이 노인을 대상으로 사용된 욕창 위험사정 도구의 메타분석에서 이 도구를 사용한 외국 논문(n=5)을 분석한 결과 경계점수는 15∼17점이었고, 전체의 민감도는 53%, 특이도는 84%였다. 이 도구의 타당도와 신뢰도를 평가한 연구에서도 높은 특이도와 낮은 민감도가 특징이었다(Charalambous, Koulori, Vasilopoulos, & Roupa, 2018).

도구의 진단적 정확성을 나타내는 예측타당도는 조사 대상과 질병의 특성 및 연구설계에 따라 달라질 수 있으므로 이 도구를 언제, 어떤 상황에서 사용하고 어떻게 해석할 것인지가 무엇보다 중요하다(Šimundić, 2009). 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도 모두가 높은 도구가 좋으나 이는 현실적으로 불가능하므로, 그 사용목적과 질병의 특성에 따라 중요하게 고려되어야 할 부분이 다르다. 본 연구에서는 민감도와 특이도를 이용한 Youden 지수를 통해 경계점수를 제시하였다. 본 연구에서 제시된 도구들의 경계점수가 기존 연구에 비해 상대적으로 민감도는 낮고 특이도는 높은 특성이 있는데, 이러한 경향은 욕창이 발생하지 않을 환자들을 비위험군으로 잘 분류하기 때문에 과도한 욕창예방 간호에 소모되는 인력이나 비용을 줄일 수 있는 이점은 있으나, 욕창이 발생할 환자를 고위험군으로 분류하지 못할 가능성이 있어 욕창발생을 예측하지 못할 수 있는 문제점이 발생할 수 있다. 그러므로 추가적인 연구를 통하여 외상중환자의 특성을 고려한 경계점수를 확인하고, 임상에서는 이러한 특성을 반영하여 도구를 적용하여야 할 것이다.

각 도구의 전반적인 타당도를 확인하고 이를 비교하기 위해 곡선하면적을 이용하는데, 그 면적이 클수록 타당도가 높은 것을 의미한다. 곡선하면적이 0.9∼1.0은 매우 우수한(very excellent), 0.8∼0.9는 매우 양호(very good), 0.7∼0.8은 양호(good), 0.6∼0.7은 충분한(sufficient), 0.5∼0.6은 나쁜(bad), 0.5 미만은 유용하지 않음(not useful)으로 평가한다(Šimundić, 2009). 본 연구에서 각 도구의 곡선하면적은 Braden 도구가 0.86, Cubbin과 Jackson 도구가 0.85, Waterlow 도구가 0.88로, 모든 도구에서 0.80 이상으로 높았으며, 그 중 Waterlow 도구가 약간 더 높은 것으로 나타났다. 본 연구에서 사용한 3개의 욕창 위험사정 도구를 사용하여 예측타당도를 비교한 연구와 중환자를 대상으로 욕창 위험사정 도구의 예측타당도를 비교한 연구가 매우 제한적이었다. Pattanshetty, Prasade와 Aradhana (2015)는 내외과 중환자를 대상으로 3개 도구를 포함하여 욕창발생 위험을 사정한 결과 Cubbin과 Jackson 도구가 민감도 99.3%, 특이도 55.5%로 Braden과 Waterlow 도구보다 가장 높은 예측력을 보였다고 보고하였다. Braden 도구와 Cubbin과 Jackson 도구를 외과중환자를 대상으로 비교한 결과 곡선하면적은 각각 0.88, 0.90으로 Cubbin과 Jackson 도구의 전반적 예측타당도가 조금 더 우수하였다(Kim et al., 2009). 중환자를 포함한 내외과 환자를 대상으로 Youden 지수를 통해 예측타당도를 평가한 연구(Jalali & Rezahi, 2005)에서는 Braden 도구가 Waterlow 도구 보다는 더 나은 것으로 보고되었다. 노인을 대상으로 비교한 메타분석 연구에서는 Braden 도구와 Waterlow 도구의 곡선하면적이 각각 0.79와 0.81로 나타나 Braden 보다 Waterlow 도구의 예측타당도가 상대적으로 높았다(Park et al., 2016). 하지만 Boyle과 Green (2001)이 중환자실 환자를 대상으로 Waterlow 도구와 수정된 Jackson/Cubbin 도구를 사용하여 곡선하면적을 비교한 결과 각각 0.66과 0.72로 대체로 낮은 예측력을 보여 본 연구 결과와는 다소 차이가 있었다. 이처럼 연구대상이나 사용된 도구에 따라 결과의 일관성이 부족한 것으로 나타났다. 또한 이러한 결과는 도구를 사용하는 평가자의 측면도 고려해 볼 수 있는데, 도구의 사정항목이 상대적으로 단순한 Braden 도구에 비해 Cubbin과 Jackson 도구와 Waterlow 도구는 더 많은 항목을 포함하고 있어 사용이 복잡할 수 있으며, 각 범주에서 명확한 정의가 부족하고 사용자 간에 지식수준의 차이는 평가자간 신뢰도의 저하를 가져올 수 있다(Charalambos et al., 2018). 그래서 욕창 위험사정 도구를 임상에서 사용시 간호사의 다양한 수준과 적용의 편리성에 초점을 둔다면 Braden 도구의 유용성을 고려할 수 있을 것이다.

Waterlow 도구는 욕창발생의 위험을 사정하기 위해 개발되었지만 최근에 유럽에서는 수술을 위해 입원한 환자들에게 기본적으로 기록하는 점수체계로 사용하고 있으며, 환자의 중증도 사정 및 수술 후 사망률과 질병경과를 예측하는 수단으로도 사용되고 있다(Thorn, Smith, Aziz, & Holme, 2013). 이처럼 Waterlow 도구는 다른 욕창 위험사정 도구들과는 달리 사정을 통해 욕창발생의 위험뿐만 아니라 수술 후 사망률과 질병의 경과도 평가할 수 있으므로 환자의 예후를 확인하기 위해 다른 도구들을 사용해야하는 번거로움을 줄일 수도 있다. 이러한 부분은 복잡해져가는 의료환경에서 환자의 주요 지표들을 한 도구에서 확인하여 간호와 치료의 방향을 함께 제시할 수 있다면 간호의 전문성과 함께 의료진들 간의 효율적인 의사소통에도 도움이 될 것이라 생각된다. 하지만 Waterlow 도구는 간호사의 임상적 판단이 요구되는 항목이 있고, 채점하는 방법이 다소 어렵기 때문에 임상경험이 적은 간호사는 사용이 어려울 수 있으므로, 도구 사용 시 다중 체크가 가능한 항목들과 구체적인 채점기준에 대한 전문가의 의견과 간호사의 교육이 요구된다.

본 연구는 국내에서 권역외상센터의 개소로 외상중환자실에서 중증외상환자를 간호하고 있으나 이에 대한 연구가 아직 활발하게 이루어지고 있지 않은 상황에서, 외상중환자를 대상으로 욕창발생 위험사정 도구의 예측타당도를 의무기록이 아닌 전향적인 관찰연구를 통해 비교하였다는 점에서 의의가 있다. 또한 기존에 임상에서 보편적으로 사용되고 있는 Braden 도구와 중환자를 대상으로 개발된 Cubbin과 Jackson 도구 이외에 영국을 비롯한 유럽에서 널리 사용되고 있으며 외상이나 수술과 같은 특수 위험요인을 포함하고 있는 Waterlow 도구를 사용함으로써 임상에서 활용가능성을 조사하였다.

하지만 일개 권역외상센터의 외상중환자를 대상으로 본 연구가 시행되었으므로 연구결과를 일반화하기에 어려움이 있으며, 특히 욕창발생률이 낮아 도구의 양성예측도가 전반적으로 낮게 나타났다. 환자의 외상중환자실 입실 시부터 전향적으로 욕창발생을 관찰하였기에 본 연구 자체가 간호사들에게 욕창예방에 더 관심을 가지게 함으로써 욕창발생률에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다. 또한 연구자가 중환자실 경험이 풍부한 간호사로서 자료를 수집하였기에 임상에서 다양한 간호사가 도구를 적용 시에는 평가자간 신뢰도에 따라 도구의 점수가 영향을 받을 수도 있으므로 제시된 경계점수에 대해서는 계속적인 연구 결과의 축적이 필요할 것이다.

본 연구에서 외상중환자의 욕창발생률은 9.0%이었으며, 욕창의 피부상태는 2단계가 많았고 천골 및 미골에 많이 발생하였다. 욕창 위험사정 도구인 Braden, Cubbin과 Jackson, Waterlow 도구를 외상중환자에 적용하여 욕창발생을 관찰한 결과 각 도구의 경계점수는 각각 12점, 26점, 18점이었고, 전반적인 예측타당도는 세 도구 모두 매우 양호한 수준인 것으로 나타났다. 외상중환자의 임상적 특성을 복합적으로 반영하여 욕창 위험사정 뿐만 아니라 환자의 상태와 경과를 동시에 파악하고자 한다면 Waterlow 도구의 사용을 고려할 수 있으며, Braden 도구는 구성요소가 단순하고 널리 사용되고 있으므로 임상적 사용의 편리성 측면에서는 이점이 있다.

본 연구에서 욕창 위험사정 도구로 국내에서 새롭게 사용된 Waterlow 도구에 대한 간호사 교육 및 평가자 간의 신뢰도를 확인하여 외상중환자뿐만 아니라 내외과 중환자에게도 확대하여 적용 가능한 지 평가해볼 필요가 있다. 나아가 외상중환자의 욕창발생 위험을 사정하는 도구를 평가하고 가장 적절한 도구를 선정하기 위해서는 도구의 예측타당도 뿐만 아니라 평가자의 신뢰도 및 임상적 유용성 등을 함께 고려한 다기관 연구가 필요할 것이다.