본 연구에서는 구축된 중환자실 퇴원환자 코호트 자료를 활용하여 K-ICEQ 도구의 문항반응이론기반 타당도를 검토하였다. K-ICEQ의 26개 문항 전체의 난이도는 양호하였다. 문항의 적합성의 경우 26개 문항 전체의 점이연상관계수가 양호하였으며, 적합도 지수는 1개 문항을 제외한 25개 문항에서 양호하였다. 응답 척도 수를 검토한 결과 ‘치료에 대한 만족’ 요인만 5점 척도가 적절하였고 나머지 3개 하부요인은 적합하지 않았다. 분리 신뢰도 중 문항 신뢰도지수와 문항 분리지수의 경우 모든 하부요인이 기준을 충족하였고, 응답자 신뢰도지수는 ‘경험에 대한 회상’ 요인을 제외한 3개의 하부요인은 적절했으며, 응답자 분리지수의 경우 4개 하부요인 모두 기준을 충족하지 못하였다.

본 연구에서 K-ICEQ 도구의 Rasch 분석 모형을 적용하기 전에 문항반응이론의 기본 전제인 일차원성과 지 역독립성 가정을 충족하는지 확인하였다. 일차원성 가정을 충족한다는 것은 문항들이 하나의 개념을 측정한다는 것을 의미하며 지역 독립성 가정을 충족한다는 것은 각 문항에 대한 반응이 통계적으로 독립적임을 의미한다[28]. 분석 결과 일차원성 가정이 충족되어 K-ICEQ의 4개 하부요인 별로 문항들이 동일한 개념을 측정하고 있음을 알 수 있었다. 또한 지역독립성 가정이 만족되어 응답자들이 다른 문항의 영향을 받지 않고 각 문항에 독립적으로 반응함을 확인할 수 있었다.

문항의 난이도 검토 결과 K-ICEQ의 26개 문항 전체가 적절하였다. 사회 심리학적 측정 도구에서 난이도는 응답자가 문항의 내용에 동의하기 어려운 정도를 의미한다[29]. 난이도가 적정 기준보다 낮다는 것은 다수가 동의하는 문항이라는 의미이고, 난이도가 적정 기준보다 높다는 것은 다수가 동의하지 않는 문항임을 의미한다[23]. 난이도가 적정 기준보다 낮거나 높은 문항들은 응답자를 수준에 따라 변별하는 도구의 능력을 떨어뜨린다[22]. 본 연구에서 난이도가 가장 낮은 문항은 12번 ‘가족을 알아보았다’이었고, 가장 높은 문항은 21번 ‘이상한 것들을 본 적이 있다’이었지만 두 문항 모두 적정 난이도 범주 안에 해당되었다. 문항의 난이도는 언어적 표현으로 ‘매우 쉽다’, ‘쉽다’, ‘중간이다’, ‘어렵다’, ‘매우 어렵다’로 표현할 수 있으며 Rasch 모형의 결과에 대응하면 −2.0 이하면 ‘매우 쉽다’, −2.0~-.5는 ‘쉽다’, -.5~.5는 ‘중간이다’, .5~2.0는 ‘어렵다’, 2.0 이상이면 ‘매우 어렵다’이다[20]. 이를 K-ICEQ 전체 26문항의 난이도 점수에 적용해보면 ‘쉽다’ 9문항, ‘중간이다’ 9문항, ‘어렵다’ 8문항으로 적정 난이도가 고루 분포되어 있음을 확인할 수 있다.

문항의 적합성을 확인하기 위한 점이연상관계수는 K-ICEQ 모든 문항에서 양호하였다. 점이연상관계수가 적합하다는 의미는 각 하부요인의 특성이 높은 응답자가 요인 내 문항들에 높은 점수로 응답하였고, 반대로 특성이 낮은 응답자는 낮은 점수로 응답하였다는 의미이다[30]. 문항 적합성 확인을 위한 적합도 지수에서는 18번 문항을 제외한 25개의 문항이 적절하였다. 18번 문항 ‘의료진이 나의 상태를 통제(관리)하고 있다고 느꼈다’는 적합도 지수가 적정 기준을 충족하지 못하였는데 이는 응답자의 특성과 문항에 대한 응답 결과 간에 일관성이 부족한 것으로 해석할 수 있다[31]. 18번 문항을 살펴보면 ‘통제(관리)’부분에서 한 개의 개념을 ‘통제’, ‘관리’ 단어를 혼용하여 설명한다. 응답자는 문항을 읽음과 동시에 단어 의미를 해석하는데[32] 문항 내 한 개의 개념이 여러 단어로 서술되어 있으면 응답자는 혼란스러울 수 있다. 해당 문항 내 ‘통제’의 사전적 의미는 ‘행위를 제한하거나 제약함’이며 ‘관리’의 사전적 의미는 ‘어떤 일을 맡아 처리함’이다. 이처럼 다른 의미로 해석될 수 있는 단어를 혼용하여 응답자들이 해당 문항에 혼란을 느꼈을 것으로 사료된다. 이를 보완하기 위해서는 해당 문항 내 측정하고자 하는 개념을 설명하는 단어를 일관되게 서술할 필요가 있다. 18번 문항의 ‘통제’는 단어의 부정적 어감으로 응답자들이 문항 해석에 혼란의 여지가 있을 수 있으니 ‘통제’을 삭제 후 ‘잘 관리’로 서술할 것을 제안하는 바이다.

K-ICEQ 하부 요인별 응답 척도 수의 적절성을 검토한 결과, ‘치료에 대한 만족’ 요인에서는 5점 척도가 적절하였으나 ‘주변에 대한 인식’, ‘충격적인 경험’, ‘경험에 대한 회상’ 요인에서 5점 척도가 적절하지 않았다. 척도의 수가 적절하지 않은 경우 기존보다 적은 수의 척도로 변환하여 점수 간 응답 차이를 명확하게 함으로 써 측정 도구의 신뢰도와 타당도를 향상할 수 있다[24,33]. 또한 5점 척도를 사용하였을 때, 극단 점수인 1점, 5점의 선택 빈도 간에 차이가 크다면 4점 척도로 변환하여 극단 점수 선택 빈도의 차이를 줄일 수 있다[34]. 본 연구에서는 ‘주변에 대한 인식’ 요인에서 1점 선택 빈도가 6%인 것에 비하여 5점 선택 빈도는 55%였으며, ‘충격적인 경험’ 요인에서도 극단 선택 빈도가 6%와 51%로 차이가 컸다. ‘경험에 대한 회상’ 요인 역시 5점 선택 빈도는 23%로 적절했으나 1점 선택은 0%였다. 이러한 차이를 보완하기 위하여 5점 척도를 4점 척도로 변경한다면 극단 점수 선택의 차이가 균등해지고 도구의 신뢰도와 타당도를 향상할 수 있을 것으로 사료된다. 유사 선행연구를 살펴보면 학령기 아동의 ‘활동 참여 평가도구[35]’와 노인의 ‘Activities-specific- Balance Confidence’ 도구[36]의 경우 기존의 척도보다 낮은 척도로 변경하여 도구의 타당도가 높아진 사례가 있다. 따라서 K-ICEQ의 타당도를 높이기 위하여 ‘주변에 대한 인식’, ‘충격적인 경험’, ‘경험에 대한 회상’ 하부요인을 4점 척도로의 변경을 고려해볼 필요가 있다.

분리 신뢰도 중 문항 신뢰도지수와 문항 분리지수 측면에서 K-ICEQ의 4개 하부요인 모두 기준을 충족하였다. 이는 응답자에 의해 문항의 수준이 우수하게 구분된다는 것을 의미한다[37]. 응답자 신뢰도지수는 ‘경험에 대한 회상’을 제외한 3개의 하부요인에서 양호하였다. 응답자 신뢰도지수는 고전검사이론의 Cronbach's α와 유사한 개념으로 응답자 집단이 변해도 평가 도구가 측정하고자 하는 개념을 동일하게 측정할 수 있는지 알아보는 것이다[24,30]. 본 연구에서 ‘경험에 대한 회상’ 요인의 Cronbach's α= .46로 낮았고 응답자 신뢰도지수도 다른 하부요인에 비해 낮았다. ‘경험에 대한 회상’ 요인의 K-ICEQ 개작 당시 Cronbach's α=.76이었으며[18] ICEQ 개발 당시 Cronbach's α= .73로[17] 양호한 수준이나 상대적으로 다른 하부요인에 비해 Cronbach's α 값이 낮았다. Cronbach's α와 응답자 신뢰도지수는 흔히 문항의 개수가 적을 때 낮을 수 있다[23]. ‘경험에 대한 회상’ 요인은 4개 문항으로 구성되어 다른 요인에 비해 문항의 개수가 적다. 이를 고려 해 볼 때 해당 하부요인에 대한 문항 추가가 응답자 신뢰도지수 향상에 도움을 줄 것으로 사료 된다.

응답자 신뢰도지수는 또한 일관성 있는 응답에 영향을 받는데 이는 문항 진술 방식과 관련이 있다. Likert 척도에서 긍정과 부정을 혼용한 문항 진술은 응답자들의 반응에 유의한 영향을 미칠 수 있다[38]. 도구의 일관성 있는 측정을 위하여 긍정 문항 진술로의 통일을 권고한다[39]. K-ICEQ의 ‘경험에 대한 회상’ 요인은 2개의 긍정 문항과 2개의 부정문항으로 진술하였으며 이러한 진술의 불일치가 응답자 신뢰도지수에 영향을 미쳤을 것으로 사료 된다. 추후 도구 수정 시 부정 진술인 문항 1번을 ‘중환자실에서의 내 기억은 대부분 명확하다’로, 문항 4번은 ‘중환자실에 있는 동안 밤낮을 구분하였다’로 긍정 진술로의 변경을 제안한다.

K-ICEQ의 분리 신뢰도 중 응답자 분리지수를 확인한 결과 모든 하부요인에서 검토 기준치보다 낮았는데 이는 해당 요인의 문항들이 응답자를 특성별로 구분하는 기능이 낮음을 의미한다[25]. 문항이 응답자의 수준차를 나누기 어렵다는 것은 문항 간 위계가 적절하지 않다고 해석할 수 있는데 이러한 문제는 도구의 문항을 난이도에 따라 재배치함으로써 해결할 수 있다[40]. 무도 수련생을 대상으로 한 ‘스포츠 정서 측정 도구’에서 난이도에 따른 문항 재배치로 응답자 분리지수를 향상한 선행 연구가 보고된 바 있다[41]. 본 연구에서 K-ICEQ 전체 문항의 난이도가 적절한 수준이었으므로 추후 도구 수정 시 난이도에 따른 위계성을 높이는 방향으로 문항을 재배치하는 것을 고려해볼 수 있겠다.

본 연구의 의의는 문항반응이론에 기반한 Rasch 모형으로 K-ICEQ의 문항을 분석함으로써 중환자실 경험 측정도구의 타당도 향상과 효율적인 활용에 방향을 제시할 수 있었다는 점이다. 그러나 본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, K-ICEQ 개작 당시에 비해 본 연구의 Cronbach's α가 다소 낮았다. 특히 ‘경험에 대한 회상’ 하부 요인이 다른 하부 요인에 비해 낮았는데, 이는 중환자실 퇴원 후 1주일 이내 시점이 참여자들의 인지 능력이 회복되지 않은 경우가 많기 때문으로[42] 사료된다. 또한 코호트 자료 수집 시 연구 보조원들이 참여자들에게 문항을 읽어주는 과정에서 연구 보조원마다 문항 설명이나 표현이 다양했을 수 있다. 이러한 상황들이 Cronbach's α에 부정적 영향을 미칠 수 있을 것으로 보인다. 향후에는 문항을 읽어줄 연구 보조원들이 일관된 설명을 위한 사전 교육이 필요할 것으로 보이며 참여자의 퇴원 후 경과 시기를 늘려 분석할 것을 권한다. 뿐만 아니라 본 연구에서 응답자 신뢰도 지수가 향상을 위해 제안한 방안인 문항 수를 늘리거나 문항 진 술을 긍정 진술로 일치시키면 도구의 신뢰도를 높이는 데 도움을 줄 것으로 보인다. 둘째, 본 연구에서는 코호트의 초기 자료를 추출하였기 때문에 중환자실 퇴실 후 1주일 이내의 환자만 응답하였으며 이후의 환자를 포괄하고 있지 않다. 그 결과 중환자실 경험 회상을 측정하기엔 경과 기간이 다소 짧아 본 연구 결과 중 ‘경험에 대한 회상’ 요인의 낮은 분리 신뢰도의 일부 원인이 되었을 수 있다. 따라서 추후 연구에서는 중환자실 퇴원 후 경과 시기를 늘려 분석할 필요가 있다.

본 연구에서는 문항반응이론에 기반한 Rasch 모형을 적용하여 한국어판 중환자실 경험 측정 도구인 K-ICEQ 의 문항을 검토하였다. 연구 결과 K-ICEQ의 전체 26문항의 난이도는 적절하였고, 18번 문항을 제외한 25개의 문항의 적합성이 양호하였다. 응답 척도의 경우 하부 요인 ‘치료에 대한 만족’ 요인에서는 5점 척도가 적절하였으나 ‘주변에 대한 인식’, ‘충격적인 경험’, ‘경험에 대한 회상’ 요인에서 5점 척도가 적절하지 않아 4점 척도로 수정할 것을 제안한다. 분리 신뢰도에서는 4개의 하부요인 모두 문항 신뢰도 지수와 문항 분리 지수는 양호하였다. 응답자 신뢰도 지수에서는 ‘경험에 대한 회상’ 요인을 제외한 3개의 하부요인이 양호하였으며 응답자 분리 지수는 4개의 하부요인에서 검토기준을 만족하지 못했다. 따라서 추후 ‘경험에 대한 회상’ 요인에서의 문항 개수 추가와 긍정 문항으로 진술을 통일하여 응답자 신뢰도 지수를 높일 필요가 있다. 또한 문항을 난이도 순으로 배치하여 응답자 분리 지수를 높일 것을 제언한다. 본 연구의 결과는 추후 K-ICEQ 도구 개정을 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것이며 이를 통해 K-ICEQ의 도구의 활용도를 높여 중환자실 경험 향상 중재 개발에 근거를 제공할 수 있을 것으로 기대한다.