This study aimed to present the incidence of pressure ulcers and identify different associated factors according to the time of occurrence of pressure ulcers in intensive care unit (ICU) patients.
The participants were 313 patients who reported pressure ulcers among 2,908 patients in ICUs at a large tertiary hospital in Gyeonggi-do. Among them, 220 patients (70.3%) had a pressure ulcer before admission, and 93 patients (29.7%) reported newly developed pressure ulcers after admission to the ICU. Data were collected between August 2018 and April 2019. Along with the time of occurrence and characteristics of pressure ulcers, diverse associated factors were gathered through electronic medical records. Data were analyzed using descriptive statistics, independent t-tests, and χ2-tests.
Different risk factors associated with pressure ulcers in ICU patients according to the time of occurrence were main diagnosis, score of acute physiology and chronic health evaluation, score of Richmond agitation sedation scale, level of consciousness, administered sedatives, use of a ventilator, insertion of a feeding tube, and the duration of fasting period.
Based on the results of this study, healthcare providers, especially ICU nurses, should try to detect early signs and symptoms of pressure ulcers, taking into account the derived factors associated with pressure ulcers in ICU patients. Practical intervention programs and strategies considering the factors associated with pressure ulcers must be developed to prevent and alleviate such ulcers in ICU patients in the future.
욕창은 병원 내에서 가장 많이 발생되는 합병증 중 하나이며, 또한 잠재적으로 예방 가능한 합병증이기도 하다[
특히 중환자실에 입실하는 환자들은 대부분 급성질환과 더불어 만성 건강문제를 동반하고 있고 치료과정 중 다른 주요 장기의 부전이 발생하기 쉬우며[
다양한 선행 연구들에서 중환자실 환자의 욕창에 대한 유의한 관련 요인들이 제시되고 있다. 구체적으로살펴보면, 고령, 성별(남성), 저혈압, 저체중, 불량한 영양상태, 응급 수술, 입원기간의 증가, 동반 질환(호흡기질환, 심혈관질환, 당뇨병), 면역 저하, 신대체요법, 인공호흡기 적용, 승압제 투여, 다양한 비정상적 혈역학적 검사 수치 등이 복합적으로 관련되는 것으로 보고되었다[
그러나 앞서 제시된 선행 문헌들은 전체 중환자실 환자를 욕창군과 비욕창군(정상군)으로 나누어 그 특성을 비교함으로써 욕창의 관련 요인들을 제시한 연구로써, 중환자실 입실 전 이미 발생된 욕창을 지니고 있는 환자와 입실 후 새롭게 욕창이 발생된 환자를 구분하지 않고, 중환자실 입실기간 중 임의의 일개 시점에서의 유병률과 위험 요인을 분석한 결과가 대부분이다[
본 연구는 중환자실 입실 전 욕창 보유 환자(욕창 보유군)와 중환자실 입실 후 욕창 발생 환자(욕창 발생군)의 욕창 특성과 욕창 관련 요인을 파악하여 두 군간 욕창 특성 및 욕창 관련 요인의 차이를 비교하고자 하였으며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
1) 중환자실 입실 전 욕창 보유군과 중환자실 입실 후 욕창 발생군의 욕창 특성의 차이를 파악한다.
2) 중환자실 입실 전 욕창 보유군과 중환자실 입실 후 욕창 발생군의 욕창 관련 요인의 차이를 파악한다.
본 연구는 중환자실 입실 전 욕창 보유군과 중환자실 입실 후 욕창 발생군의 욕창 유병률과 관련 요인을 파악하여 차이를 비교하고자 한 후향적 조사연구이다.
본 연구의 대상은 경기도 소재 일개 상급종합병원의 중환자실(내과계, 신경계, 심혈관계, 외과계 중환자실)에 2018년 8월 1일부터 2019년 4월 30일까지 9개월간 입실하였던 만 19세 이상 환자 총 2,908명 중 욕창으로 인해 욕창발생보고서가 작성된 환자 313명(10.8%)이었다. 이들 중 중환자실 입실 전 욕창을 보유한 환자는 ‘욕창 보유군’(220명; 70.3%)으로, 중환자실 입실 후 욕창이 발생한 환자는 ‘욕창 발생군’(93명; 29.7%)으로 구분하였다.
대상자의 욕창 특성과 관련 요인을 조사하기 위해, 국내외 대표적 욕창 관련 선행 문헌인 1) National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance의 욕창 예방 및 치료 가이드라인[
먼저, 일반적 특성으로는 연령, 성별, 결혼 유무, 종교 유무가 포함되었으며, 욕창의 특성으로는 욕창 발생 장소, Braden scale, 욕창 단계, 욕창 크기(면적), 욕창 부위가 포함되었다.
질병 및 치료 관련 요인에는 주 질환, 동반질환 여부, 수술 여부, acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II), 의식 수준, Glasgow coma scale (GCS), Richmond agitation sedation scale (RASS), 진정제 사용 여부, 승압제 사용 여부와 함께 의료기기로써 인공호흡기, continuous renal replacement therapy (CRRT), feeding tube, nasal cannula, high flow cannula, 저체온 요법 및 억제대의 적용 여부가 포함되었다.
영양 관련 요인에는 body mass index (BMI), 초기영양판정, 금식 기간, 혈청 알부민 수치, 혈색소 수치가 포함되었다.
본 연구의 자료는 욕창발생보고서 작성 시점을 기준으로 하여, 구조화된 의무기록 조사지를 기반으로 수집되었다. 욕창 발생의 위험 요인들은 환자가 중환자실에서 퇴실한 후, 해당 병원 중환자실 근무 경력 5년 이상으로써 전자의무기록 양식에 익숙한 본 연구의 연구자(간호사) 6인이 전자의무기록을 검색함으로써 후향적으로 자료수집을 수행하였다. 또한 자료수집 전 연구자들은 독립적으로 각 2명의 환자에게 pilot test (전자의무기록 검색 및 자료수집)를 시행한 후 일치도를 확인하였으며, 의견 일치도 100%를 보여 자료수집자간 신뢰도를 확보하였다. 전자의무기록을 통한 자료수집은 환자 1명당 약 20분 소요되었다.
수집된 자료는 IBM SPSS statistics 21.0 program 을 이용하여 다음과 같이 분석하였다.
1) 대상자의 욕창 특성, 질병 및 치료 관련 요인, 영양 관련 요인은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다.
2) 욕창 보유군과 욕창 발생군의 욕창 특성, 질병 및 치료 관련 요인, 영양 관련 요인의 차이는 t-test 와 χ2-test로 분석하였다.
본 연구는 자료수집에 앞서 연구 대상 병원 임상연구윤리심의위원회 심의 절차를 거쳐 승인(AJIRB-MED-MDB-19-401)을 받은 후 해당 중환자실과 간호본부의 협조를 득하였다. 대상자에게 고유 식별번호를 배정하여 개인정보가 노출되지 않도록 암호화하였고, 수집된 자료는 잠금장치가 있는 컴퓨터에 입력하여 연구자 이외에 접근이 불가하도록 저장하여 보안이 유지되도록 하였다.
대상자의 평균 연령은 욕창 보유군이 68.92(±15.11)세, 욕창 발생군이 66.44(±13.99)세였으며, 성별의 경우 욕창 보유군은 남성이 57.3%, 욕창 발생군은 남성이 63.4%였다. 결혼 상태의 경우 기혼자는 욕창 보유군에서 66.8%, 욕창 발생군에서 75.3%였으며, 종교의 경우 두 군 모두 무교인 경우가 더 많았다.
이상에서 욕창 보유군과 욕창 발생군 간 동질성 검증 결과, 연령, 성별, 결혼 및 종교 유무 등 일반적 특성에 대해 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(
Differences in Demographic Characteristics according to the Time of Pressure Ulcer Occurrence in Adult Intensive Care Unit Patients
Variables | Categories | Pressure ulcer before admission to ICU (n=220) | Pressure ulcer after admission to ICU (n=93) | t or χ² | |
---|---|---|---|---|---|
n (%) or M±SD | |||||
Age (yr) | 68.92±15.11 | 66.44±13.99 | 1.35 | .177 | |
Gender | Male | 126 (57.3) | 59 (63.4) | 1.03 | .318 |
Female | 94 (42.7) | 34 (36.6) | |||
Marriage | Yes | 147 (66.8) | 70 (75.3) | 2.20 | .143 |
No | 73 (33.2) | 23 (24.7) | |||
Religion | Yes | 72 (32.7) | 37 (39.8) | 1.44 | .245 |
No | 148 (67.3) | 56 (60.2) |
ICU=Intensive care unit; M=Mean; SD=Standard deviation
중환자실 입실 전 욕창 보유군의 초기 욕창 발생 장소는 가정에서 발생한 경우와 일반병동에서 발생한 경우가 각기 24.1%였으며, 수술실이 21.3%, 타병원에서 발생한 경우가 15.0%, 요양원에서 발생한 경우가 13.2% 순이었다.
욕창발생위험을 측정하는 Braden scale 점수는 욕창 보유군이 평균 12.64(±2.15)점, 욕창 발생군이 평균 12.81(±1.61)점으로 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 욕창 단계는 욕창 보유군에서는 1단계가 55.0%, 2단계가 30.0%, 3단계 이상이 15.0% 순이었으며, 욕창 발생군에서는 1단계가 78.5%, 2단계가 16.1%, 3단계 이상이 5.4% 순으로, 두 군 간 유의한 차이를 보였다(χ2=15.67,
Differences in Pressure Ulcer Characteristics according to the Time of Occurrence in Adult Intensive Care Unit Patients
Characteristics | Categories | Pressure ulcer before admission to ICU (n=220) | Pressure ulcer after admission to ICU (n=93) | t or χ² | |
---|---|---|---|---|---|
n (%) or M±SD | |||||
Place of occurrence of pressure ulcer | Home | 53 (24.1) | – | – | |
General ward | 53 (24.1) | ||||
Operation room | 47 (21.3) | ||||
Other hospitals | 33 (15.0) | ||||
Nursing home | 29 (13.2) | ||||
Emergency room | 5 (2.3) | ||||
Intensive care unit | 93 (100.0) | ||||
Braden scale Stage of pressure ulcer | 12.64±2.15 | 12.81±1.61 | −0.67 | .505 | |
Stage 1 | 121 (55.0) | 73 (78.5) | 15.67 | <.001 | |
Stage 2 | 66 (30.0) | 15 (16.1) | |||
Stage 3-4 | 33 (15.0) | 5 (5.4) | |||
Size (cm2) | 30.06±47.96 | 22.01±48.99 | 1.35 | .178 | |
Location | Coccyx | 144 (65.5) | 57 (61.3) | 9.10 | .245 |
Buttock | 24 (10.9) | 7 (7.5) | |||
Ear | 10 (4.5) | 6 (6.5) | |||
Foot | 9 (4.1) | 6 (6.5) | |||
Trochanter | 8 (3.6) | 3 (3.2) | |||
Heel | 5 (2.3) | 6 (6.5) | |||
Leg | 3 (1.4) | 4 (4.3) | |||
Others | 17 (7.7) | 4 (4.3) |
ICU=Intensive care unit; M=Mean; SD=Standard deviation
대상자의 주 질환에 대해 살펴보면, 욕창 보유군은 호흡기계 질환(27.3%), 악성 종양(16.4%), 소화기계 질환(15.9%)의 순이었고, 욕창 발생군은 호흡기계 질환(25.8%), 심혈관계 질환(22.6%), 신경계 질환(19.4%)의 순이었으며, 두 군간 유의한 차이를 보였다(χ2=12.03,
의식 수준은 욕창 보유군이 alert 27.7%, drowsy 22.7%, stupor 16.8%, sedation 32.7%였으며, 욕창 발생군은 alert 31.2%, drowsy 10.7%, stupor 12.9%, sedation 45.2%로, 두 군 간 유의한 차이를 보였다(χ2=8.58,
그 외, 동반질환, 수술 및 승압제 사용 여부에 대해서는 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.대상자의 의료기기 사용 관련하여, 인공호흡기 적용은 욕창 보유군에서 34.5%, 욕창 발생군에서 64.5%로 욕창발생군에 유의하게 더 많았다(χ2=23.90,
그 외, CRRT, nasal cannula, high flow cannula, 저체온 요법, 억제대 사용 여부와 관련해서는 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(
Differences in Clinical Characteristics according to the Time of Pressure Ulcer Occurrence in Adult Intensive Care Unit Patients
Variables | Categories | Pressure ulcer before admission to ICU (n=220) | Pressure ulcer after admission to ICU (n=93) | t or χ² | |
---|---|---|---|---|---|
n (%) or M±SD | |||||
Main diagnosis | Respiratory disease | 60 (27.3) | 24 (25.8) | 12.03 | .034 |
Malignant tumor | 36 (16.4) | 17 (18.3) | |||
Gastrointestinal disease | 35 (15.9) | 7 (7.5) | |||
Neurological disease | 32 (14.5) | 18 (19.4) | |||
Cardiovascular disease | 27 (12.3) | 21 (22.6) | |||
Others | 30 (13.6) | 6 (6.4) | |||
Comorbidity | Yes | 187 (85.0) | 73 (78.5) | 2.00 | .161 |
No | 33 (15.0) | 20 (21.5) | |||
Operation | Yes | 71 (32.3) | 30 (32.3) | 0.01 | >.999 |
No | 149 (67.7) | 63 (67.7) | |||
APACHEⅡ Level of consciousness | 17.86±7.95 | 22.19±8.59 | −4.05 | <.001 | |
Alert | 61 (27.7) | 29 (31.2) | 8.58 | .035 | |
Drowsy | 50 (22.7) | 10 (10.7) | |||
Stupor | 37 (16.8) | 12 (12.9) | |||
Sedation | 72 (32.7) | 42 (45.2) | |||
GCS | 9.81±5.05 | 8.57±5.38 | 1.94 | .054 | |
RASS | −1.66±1.88 | −2.22±2.02 | 2.26 | .025 | |
Use of sedatives | Yes | 63 (28.6) | 43 (46.2) | 9.04 | .004 |
No | 157 (71.4) | 50 (53.8) | |||
Use of vasopressors | Yes | 85 (38.6) | 38 (40.9) | 0.14 | .800 |
No | 135 (61.4) | 55 (59.1) | |||
Mechanical | Yes | 76 (34.5) | 60 (64.5) | 23.90 | <.001 |
ventilator | No | 144 (65.5) | 33 (35.5) | ||
CRRT | Yes | 20 (9.1) | 16 (17.2) | 4.23 | .052 |
No | 200 (90.9) | 77 (82.8) | |||
Feeding tube | Yes | 101 (45.9) | 71 (76.3) | 24.46 | <.001 |
No | 119 (54.1) | 22 (23.7) | |||
Nasal cannula | Yes | 56 (25.5) | 15 (16.1) | 3.24 | .078 |
No | 164 (74.5) | 78 (83.9) | |||
High flow cannula | Yes | 18 (8.2) | 9 (9.7) | 0.19 | .664 |
No | 202 (91.8) | 84 (90.3) | |||
Therapeutic hypothermia | Yes | 1 (0.5) | 2 (2.2) | 1.98 | .212 |
No | 219 (99.5) | 91 (97.8) | |||
Restraints | Yes | 100 (45.5) | 35 (37.6) | 1.63 | .214 |
No | 120 (54.5) | 58 (62.4) |
APACHEII=Acute physiology and chronic health evaluation II; CRRT=Continuous renal replacement therapy; GCS=Glasgow coma scale; ICU=Intensive care unit; M=Mean; RASS=Richmond agitation sedation scale; SD=Standard deviation
대상자의 BMI는 욕창 보유군에서 평균 21.35(±4.36) kg/m2, 욕창 발생군에서 평균 22.42(±4.30)kg/m2로, 두 군간 유의한 차이를 보였다(t=–2.00,
평균 혈청 알부민 수치는 욕창 보유군에서 3.14(±0.77) g/dL, 욕창 발생군에서 3.21(±0.72)g/dL였으며, 평균혈색소 수치는 욕창 보유군에서 10.63(±2.17)g/dL, 욕창 발생군에서 10.46(±1.91)g/dL였고, 알부민과 혈색소 수치에 대해 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다(
Differences in Nutritional Characteristics according to the Time of Pressure Ulcer Occurrence in Adult Intensive Care Unit Patients
Variables | Categories | Pressure ulcer before admission to ICU (n=220) | Pressure ulcer after admission to ICU (n=93) | t or χ² | |
---|---|---|---|---|---|
n (%) or M±SD | |||||
Body mass index (kg/㎡) | 21.35±4.36 | 22.42±4.30 | −2.00 | .048 | |
Nutritional screening index | A (low risk) | 72 (32.7) | 36 (38.7) | 8.72 | .013 |
B (moderate risk) | 23 (10.5) | 19 (20.4) | |||
C (high risk) | 125 (56.8) | 38 (40.9) | |||
Duration of fasting (day) | 1.20±1.90 | 2.98±4.06 | −4.04 | <.001 | |
Serum albumin (g/dL) | 3.14±0.77 | 3.21±0.72 | −0.72 | .473 | |
Hemoglobin (g/dL) | 10.63±2.17 | 10.46±1.91 | 0.66 | .509 |
ICU=Intensive care unit; M=Mean; SD=Standard deviation
본 연구는 국내 일 상급종합병원의 중환자실(내과계, 신경계, 심혈관계, 외과계 중환자실)에 9개월 간 입실한 환자 중, 욕창발생보고서가 작성되었던 환자 313명을 대상으로 후향적 자료수집을 통해 수행되었다. 이들은 욕창 발생 시기에 따라 중환자실 입실 전 욕창을 보유한 ‘욕창 보유군’ 220명(70.3%)과 중환자실 입실 후 새롭게 욕창이 발생된 ‘욕창 발생군’ 93명(29.7%)으로 구분되었으며, 두 군 간 욕창 발생 관련 요인의 특성을 비교를 통해 파악해 보고자 하였다.
먼저, 본 연구에서 중환자실의 욕창 환자 유병률은 해당 기간 총 입실환자 중 313명(10.8%)이었으며, 이들 욕창 환자 중 70.3%는 입실 전 욕창을 이미 보유하였고, 29.7%는 입실 후 욕창이 발생된 것으로 확인되었다. 최근 15년간(2002-2017년) 국외 선행 연구들을 통해 중환자실 환자의 욕창 유병률을 분석한 체계적 문헌고찰[
특히 본 연구에서 대상자의 미골과 둔부 부위는 중환자실 욕창의 호발부위로 나타났는데, 이는 중환자실 환자를 대상으로 한 기존 연구 결과들과 동일하였다[
본 연구에서 대상자의 주 질환과 관련하여, 중환자실 입실 전 욕창 보유군과 입실 후 욕창 발생군 모두 호흡기계 환자가 가장 많았으며, 이외 질환의 경우 욕창 보유군과 욕창 발생군 간 차이를 보였는데, 특히 중환자실 입실 후 욕창 발생군은 심혈관계와 신경계 질환 환자가 유의하게 많음을 알 수 있었다. 선행 연구에서 중환자실 입실 전 과 입실 후 욕창 발생군의 주 질환 차이에 대해 조사한 연구가 없어 직접 비교는 어려우나, 중환자실 환자 중 욕창군은 정상군에 비해 호흡기질환과 심혈관질환을 지닌 경우가 유의하게 많음이 보고된 바 있다[
본 연구에서 대상자의 의식 수준은 욕창 보유군에 비해 중환자실 입실 후 욕창 발생군이 sedation 상태인 경우가 유의하게 더 많았고, RASS로 측정된 진정 정도가 유의하게 더 깊었으며, 진정제 투여의 경우도 유의하게 더 많음을 알 수 있었다. 또한 욕창 발생군에서 인공호흡기 적용과 feeding tube의 사용 또한 욕창 보유군에 비해 유의하게 더 많음을 알 수 있었다. 기존 연구에서 중환자실 입실 전과 입실 후 욕창 발생군의 이들 변수에 대한 차이를 조사한 연구가 없어 직접 비교는 어려우나, 선행 연구에서 진정제의 투여 및 대상자의 진정 상태는 욕창 발생의 위험을 유의하게 높이며[
본 연구에서 대상자의 영양 관련 요인에 대해서는, 중환자실 입실 후 욕창 발생군이 욕창 보유군에 비해 BMI가 유의하게 높고 초기영양판정 상 영양상태가 양호한 경우가 상대적으로 더 많았던 반면, 욕창 발생군의 입원 중 금식 기간은 욕창 보유군에 비해 상대적으로 유의하게 더 길었음을 알 수 있었다. 이에 대해, 중환자실 입실 전 이미 욕창이 있었던 환자의 경우에는 입실시 BMI와 초기 영양상태가 더 불량했던 이유로 욕창 보유 가능성이 높았음을 고려해 볼 수 있겠으며, 그럼에도 중환자실 입실 후 금식의 기간이 길어지는 경우에는 초기 BMI와 영양상태 판정의 양호한 결과에도 불구하고 욕창의 발생 가능성이 높아질 수 있음을 고려해야 할 것으로 사료된다. 따라서 치료적 목적으로 금식을 시행하고 기간이 길어지는 환자의 경우, 초기 BMI 및 영양상태 판정 결과와 관계없이 중환자실 내 욕창 발생 위험군으로 인지하여 중환자실 환자의 욕창 예방과 회복을 위해 가능한 빠른 식이로의 이행 및 지속적 영양 관리가 이루어져야 할 것으로 사료된다[
더불어, 본 연구에서 알부민과 혈색소 수치의 경우 욕창 보유군과 욕창 발생군 간 유의한 차이를 보이지는 않았으나, 두 군에서 모두 평균 알부민과 혈색소 수치가 정상 범위보다 낮은 수준임을 알 수 있었다. 이는 기존 연구들[
중환자실 간호사는 대상자와 가장 가까이에서 24시간 상태 변화를 관찰하고 욕창 등 이차적 합병증의 발현을 조기 발견할 수 있는 가장 최적의 위치에서 역할을 수행할 수 있다. 따라서 중환자실 환자의 욕창 발생에 대해 지속적 모니터링을 통해 욕창을 예방 및 조기 발견할 수 있도록 노력하고, 특히 본 연구에서 제시된 바 중환자실 입실 후 새롭게 발생되는 욕창 발생군의 관련 요인들을 고려한 구조화된 예방 및 관리 체계의 수립이 필요할 것으로 사료된다.
본 연구는 국내 일 상급종합병원 중환자실 환자의 욕창 유병률과 욕창 발생 시기에 따른 관련 요인의 차이를 규명하기 위한 후향적 조사연구이다. 연구결과, 중환자실 입실 후 욕창 발생군은 중환자실 입실 전 욕창 보유군에 비해 심혈관계 및 신경계 질환 환자가 유의하게 많았으며, 질병의 중증도가 유의하게 높았고, 진정 상태 및 진정제 투여가 유의하게 더 많았으며, 인공호흡기와 feeding tube의 적용이 유의하게 많았고, 금식 기간은 유의하게 더 길었음을 파악할 수 있었다. 따라서 중환자실 의료진은 위의 관련 요인들을 고려하여 중환자실 환자의 새로운 욕창 발현에 대한 보다 주의깊은 관심이 요구되며, 특히 진정제 투여, 인공호흡기 및 feeding tube의 적용 혹은 금식 기간이 길어지는 경우 대상자에 대한 면밀한 욕창 사정이 필요할 것으로 사료된다.
본 연구는 국내 일 상급종합병원 중환자실에서 욕창보고서가 작성된 환자만을 대상으로 조사되었으므로 연구결과를 일반화하는데 신중해야 할 것으로 사료되며, 추후 다기관의 중환자실 환자를 대상으로 한 반복연구를 제언한다. 또한 제한된 자료의 전자의무기록을 통해 후향적 자료수집이 진행되었으며, 욕창 발생에 영향을 미칠 수 있는 간호사의 욕창간호 요인은 조사되지 않았다. 향후 다양한 측면의 보다 포괄적인 위험 요인들을고려한 전향적 후속 연구를 제언한다. 나아가 중환자실 욕창 사정을 위한 특화된 관련 요인들을 고려한 사정도구의 표준화 정립이 필요할 것으로 생각되며, 이를 통해 보다 효율적인 의료진의 욕창 사정과 관리가 이루어질 것을 기대한다. 추후 중환자실 욕창 관련 요인을 고려한 효과적 간호중재 개발 및 간호 실무 적용을 위한 중재 연구가 필요할 것으로 사료된다.